Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — FGV 2024

Urticária aguda e angioedema em lactente: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra E. O quadro é de urticária aguda e angioedema (placas eritematosas + edema periorbitário e labial, com início há 12 horas, em lactente de 2 meses e meio) e a conduta correta é manter o aleitamento materno, orientando a mãe a iniciar dieta de exclusão rigorosa dos alimentos mais alergênicos — pois, em lactentes em aleitamento materno exclusivo com suspeita de alergia alimentar, a recomendação é ajustar a dieta materna e continuar a amamentação, não substituí-la por fórmulas. Essa conduta está alinhada ao Guia Prático de Aleitamento Materno da Sociedade Brasileira de Pediatria e ao art. 8º, § 7º, do ECA, que assegura orientação sobre aleitamento materno e alimentação complementar saudável.

A urticária é uma dermatose caracterizada por placas eritemato-edematosas (pápulas/urticas) pruriginosas, que desaparecem em até 24 horas sem deixar lesão residual. Quando o quadro dura menos de 6 semanas, classifica-se como urticária aguda; acima disso, é crônica. No caso, os sintomas cutâneos iniciaram há 12 horas — portanto, aguda. O angioedema é o edema profundo da derme e do subcutâneo, frequentemente periorbitário e labial, como descrito. A associação de urticária aguda com angioedema em lactente, após exposição alimentar (via leite materno), levanta a suspeita de alergia alimentar mediada por IgE, sendo os principais desencadeantes as proteínas do leite de vaca, ovo, soja, trigo, amendoim, castanhas e peixe.

A conduta diante de um lactente em aleitamento materno exclusivo com suspeita de alergia alimentar é, em primeiro lugar, manter a amamentação. A dieta materna deve ser ajustada de forma individualizada, com restrição dos alérgenos suspeitos (dieta de exclusão), e o bebê deve ser monitorado quanto à remissão dos sintomas. Na maioria dos casos, não é necessário substituir o leite materno por fórmula infantil, desde que haja boa evolução ponderal e melhora clínica com a dieta materna. A introdução de fórmulas especiais (hidrolisados, aminoácidos ou à base de soja) fica reservada para situações específicas, como falha da dieta materna, contraindicação ao aleitamento ou sintomas graves. A recomendação de não interromper o aleitamento é reforçada pelo fato de o leite materno ter papel protetor contra alergias e pela complexidade de sua composição, que beneficia o desenvolvimento da microbiota intestinal do bebê.

A pegadinha desta questão está em associar o diagnóstico de urticária aguda com a conduta de interromper o aleitamento materno e introduzir fórmulas especiais. A banca explora o erro comum de achar que, diante de alergia alimentar no lactente amamentado, a solução é suspender o leite materno. Na prática, a conduta inicial é manter a amamentação e orientar dieta de exclusão materna, com reavaliação clínica. A troca de fórmulas só é considerada em casos específicos, como ausência de melhora com a dieta materna ou sintomas graves, e nunca de forma imediata e indiscriminada. Além disso, as alternativas que indicam fórmulas à base de soja ou leite de cabra estão incorretas, pois essas proteínas também podem desencadear alergia cruzada.

Guarde a fronteira entre urticária aguda (menos de 6 semanas) e crônica (mais de 6 semanas), e entre a conduta de manter o aleitamento com dieta materna de exclusão versus substituir o leite materno por fórmulas especiais: é exatamente nesses dois eixos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao indicar urticária subaguda — classificação que não é usual na prática clínica (o correto é aguda, pois o quadro tem menos de 6 semanas) — e ao propor interromper o leite materno e iniciar leite de soja hidrolisado. A soja é um dos principais alérgenos alimentares e pode causar alergia cruzada com o leite de vaca; além disso, a conduta correta é manter a amamentação com dieta materna de exclusão, não substituir o leite materno.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Acerta no diagnóstico de urticária aguda e angioedema, mas erra na conduta ao indicar interromper o leite materno e iniciar fórmula à base de aminoácidos. Essa fórmula é reservada para casos graves ou refratários, como falha da dieta materna de exclusão ou sintomas graves (anafilaxia, falha de crescimento). No caso descrito, com sintomas leves e sinais vitais normais, a conduta inicial é manter o aleitamento e orientar dieta materna de exclusão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao classificar o quadro como urticária crônica espontânea — o início há 12 horas caracteriza urticária aguda, não crônica (que exige duração superior a 6 semanas) — e ao indicar interromper imediatamente o aleitamento materno e iniciar leite à base de soja. A soja é alergênica e não é a primeira escolha; a conduta correta é manter a amamentação com dieta materna de exclusão.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao classificar como urticária crônica espontânea (o quadro é agudo, com menos de 6 semanas) e ao indicar fórmula à base de leite de cabra. O leite de cabra tem alta reatividade cruzada com o leite de vaca e não é recomendado para alergia à proteína do leite de vaca. A conduta correta é manter o aleitamento materno com dieta materna de exclusão.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Diagnostica corretamente urticária aguda e angioedema (início há 12 horas, placas eritematosas + edema periorbitário e labial) e adota a conduta adequada: manter o leite materno e orientar a mãe a iniciar dieta de exclusão rigorosa, afastando os alimentos que frequentemente causam alergias alimentares (leite de vaca, ovo, soja, trigo, amendoim, castanhas, peixe). Essa é a recomendação do Guia Prático de Aleitamento Materno da SBP: em lactentes amamentados com suspeita de alergia alimentar, ajusta-se a dieta materna e mantém-se a amamentação, sem necessidade de fórmulas especiais na maioria dos casos.

Gabarito: letra E