Questão de Medicina — Neurologia — FGV 2024

Síndrome de Guillain-Barré: dissociação albumino-citológica

Gabarito: letra B. O quadro clínico — lombalgia e parestesias de início agudo, evoluindo em dias para paraparesia flácida (MRC 2), arreflexia e sinal de Lasegue bilateral — é clássico de Síndrome de Guillain-Barré (SGB), uma polirradiculoneuropatia desmielinizante aguda de mecanismo autoimune. A confirmação diagnóstica se dá pelo exame do liquor com aumento de proteínas e celularidade normal — a chamada dissociação albumino-citológica —, que é o achado laboratorial característico da doença.

A SGB é a causa mais comum de paralisia flácida aguda no mundo ocidental. Trata-se de uma neuropatia periférica autoimune, frequentemente precedida por infecção (viral ou bacteriana, como Campylobacter jejuni), na qual o sistema imunológico ataca a bainha de mielina ou o axônio dos nervos periféricos. O quadro típico evolui com fraqueza ascendente e simétrica, arreflexia e alterações sensitivas distais (parestesias), com pico de gravidade em até 4 semanas. O diagnóstico é essencialmente clínico, mas a punção lombar com análise do liquor é o exame complementar que confirma a suspeita, ao demonstrar a dissociação albumino-citológica: elevação de proteínas sem pleocitose (celularidade normal ou discretamente aumentada, geralmente < 10 células/mm³). Esse achado reflete a inflamação das raízes nervosas, que aumenta a permeabilidade da barreira hematoencefálica às proteínas, sem que haja invasão celular significativa do espaço subaracnóideo.

A eletroneuromiografia (ENMG) também auxilia, evidenciando neuropatia desmielinizante com velocidades de condução reduzidas, bloqueios de condução e ondas F prolongadas ou ausentes. Contudo, a ENMG pode ser normal nos primeiros dias, e a dissociação albumino-citológica pode levar até 1–2 semanas para se manifestar — por isso, a repetição da punção lombar pode ser necessária se a primeira for normal.

A pegadinha desta questão está em distinguir a SGB de outras causas de fraqueza aguda, especialmente as mielopatias (compressão medular, mielite transversa) e as radiculopatias compressivas (hérnia de disco). Na mielopatia, espera-se um nível sensitivo definido, hiperreflexia (nas fases iniciais) e, frequentemente, disfunção esfincteriana; na SGB, a arreflexia é a regra e o exame sensitivo costuma ser normal ou com alterações distais leves. A ressonância magnética é o exame de escolha para excluir compressão medular, mas não é o exame que confirma a SGB. Já na hérnia de disco lombar, o quadro é de radiculopatia (dor radicular, déficit motor em miótomo específico, reflexo assimétrico), não de paraparesia flácida simétrica com arreflexia global.

Guarde a fronteira: SGB = dissociação albumino-citológica no liquor (proteínas altas, células normais); mielopatia = lesão medular na RM; radiculopatia compressiva = hérnia de disco na RM. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ressonância magnética de coluna torácica mostrando lesão medular seria o achado de uma mielopatia (ex.: mielite transversa, compressão medular), não de SGB. Na SGB, a RM de medula é normal ou pode mostrar apenas realce das raízes nervosas, mas não é o exame que confirma o diagnóstico. Além disso, o quadro clínico (arreflexia, Lasegue bilateral, ausência de nível sensitivo) não sugere lesão medular.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O exame do liquor com aumento de proteínas e celularidade normal é a dissociação albumino-citológica, o achado laboratorial clássico da SGB. A elevação de proteínas (geralmente > 45 mg/dL, podendo ultrapassar 100 mg/dL) ocorre sem pleocitose (células < 10/mm³), refletindo a inflamação radicular sem invasão celular do liquor. Este é o exame que confirma o diagnóstico no cenário clínico apresentado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ressonância magnética da coluna cervical mostrando mielopatia espondilótica descreve uma compressão medular crônica por doença degenerativa da coluna cervical, que cursaria com hiperreflexia, espasticidade e nível sensitivo — não com arreflexia e paraparesia flácida aguda. O quadro do paciente é de neuropatia periférica aguda, não de mielopatia cervical.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O exame do liquor com pleocitose e aumento de proteínas sugere meningite ou meningoencefalite (infecciosa ou inflamatória), não SGB. Na SGB, a celularidade é normal (ou discretamente elevada, < 10 células/mm³); pleocitose significativa (> 50 células/mm³) afasta o diagnóstico e aponta para outra etiologia, como infecção por HIV, doença de Lyme ou sarcoidose.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ressonância magnética de coluna lombossacra para identificar hérnia de disco extrusa L5-S1 seria indicada na suspeita de radiculopatia compressiva (ciatalgia por hérnia discal). O quadro do paciente, porém, é de polirradiculoneuropatia aguda (paraparesia flácida simétrica, arreflexia global, Lasegue bilateral), não de compressão radicular única. A hérnia de disco lombar causaria dor radicular em dermátomo específico, déficit motor em miótomo correspondente e reflexo assimétrico — não fraqueza ascendente com arreflexia difusa.

Gabarito: letra B — exame do liquor com dissociação albumino-citológica (aumento de proteínas e celularidade normal).