Uma mulher de 57 anos, com litíase renal de repetição, procurou um ortopedista, que pediu uma densitometria óssea e fez diagnóstico de osteoporose. Na avaliação laboratorial, a paciente apresentava:• PTH = 111 pg/mL (VR 12-72),• cálcio = 12mg/dl,• creatinina = 0,7mg/dl,• 25-OHD = 35 ng/mL.Sobre esse caso deve-se considerar que:
Ao tratamento da osteoporose com bifosfonato precisa ser iniciado, pois a perda de massa óssea se deve à menopausa da paciente;
Bo quadro clínico dessa paciente não requer nenhum tratamento específico, pois a perda de massa óssea é algo esperado e compatível com a idade;
Cessa paciente apresenta hiperparatireoidismo primário, devendo-se solicitar calciúria de 24h; o aumento da excreção urinária de cálcio se associa a esse quadro;
Do diagnóstico é de hiperparatireoidismo secundário; devem ser otimizados os níveis de vitamina D acima do apresentado;
Ea prioridade do tratamento é a litíase renal da paciente; uma vez resolvida essa questão, é esperada melhora da massa óssea.
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GabaritoC — essa paciente apresenta hiperparatireoidismo primário, devendo-se solicitar calciúria de 24h; o aumento da excreção urinária de cálcio se associa a esse quadro;
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Hiperparatireoidismo primário: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra C. A paciente apresenta hipercalcemia (cálcio 12 mg/dL) com PTH elevado (111 pg/mL) e função renal normal (creatinina 0,7 mg/dL), configurando hiperparatireoidismo primário (HPTP) — a combinação de cálcio alto + PTH alto é a assinatura laboratorial dessa doença. A conduta correta é solicitar calciúria de 24h, pois a hipercalciúria é comum no HPTP e se associa à litíase renal de repetição, que a paciente já apresenta. A osteoporose, nesse contexto, é uma manifestação óssea do excesso de PTH, e não da menopausa isoladamente.
O hiperparatireoidismo primário é uma doença das glândulas paratireoides, geralmente causada por um adenoma único (cerca de 80-85% dos casos), que secreta PTH de forma autônoma e inadequada. O PTH elevado atua nos ossos (estimulando a reabsorção óssea), nos rins (aumentando a reabsorção de cálcio e a excreção de fósforo) e no intestino (aumentando a absorção de cálcio via calcitriol). O resultado é a hipercalcemia — o achado central do HPTP. A apresentação clínica clássica é resumida pelo mnemônico "stones, bones, moans, and groans" (litíase renal, dor óssea, sintomas psiquiátricos e queixas gastrointestinais), mas hoje a maioria dos casos é assintomática e diagnosticada por exames de rotina.
O diagnóstico é essencialmente laboratorial: cálcio sérico elevado + PTH elevado ou inapropriadamente normal. No hiperparatireoidismo secundário (HPTS), o PTH está elevado como resposta fisiológica a uma hipocalcemia ou deficiência de vitamina D — ou seja, o cálcio está baixo ou normal, nunca elevado. A paciente em questão tem cálcio de 12 mg/dL (VR ~8,5-10,5), o que exclui HPTS. A vitamina D de 35 ng/mL é adequada (>30 ng/mL), afastando também a deficiência como causa do PTH elevado. A creatinina normal descarta doença renal crônica, outra causa de HPTS.
Na prática, diante de um caso como este, o raciocínio clínico segue uma sequência lógica:
Confirmar a hipercalcemia (idealmente com cálcio iônico ou cálcio total corrigido pela albumina).
Dosar PTH — se elevado, confirma HPTP; se suprimido, sugere hipercalcemia humoral da malignidade ou outras causas.
Avaliar complicações — solicitar calciúria de 24h (para avaliar risco de litíase e diferenciar hipercalciúria absortiva de renal), função renal, e densitometria óssea (para avaliar osteoporose).
Localizar a lesão — ultrassonografia de paratireoides e cintilografia com sestamibi, se cirurgia indicada.
A osteoporose no HPTP é uma osteoporose secundária, causada pelo efeito catabólico do PTH no osso cortical. O tratamento da osteoporose nesse contexto não é o bifosfonato isolado, mas sim o tratamento da causa de base — a paratireoidectomia, que é curativa na maioria dos casos. O bifosfonato pode ser usado como adjuvante, mas não é a primeira linha quando há uma causa secundária identificável. A alternativa A erra ao atribuir a perda óssea apenas à menopausa, ignorando o HPTP. A alternativa B erra ao considerar a perda óssea "esperada" — ela é patológica e tem causa tratável. A alternativa D erra ao diagnosticar HPTS, quando o cálcio está elevado. A alternativa E erra ao priorizar a litíase em detrimento da causa comum — o tratamento da litíase isoladamente não melhora a massa óssea, pois a causa subjacente (HPTP) persiste.
A pegadinha central desta questão é a inversão do diagnóstico: a banca oferece o diagnóstico de hiperparatireoidismo secundário (alternativa D) como distrator, mas o cálcio elevado com PTH elevado só pode ser primário. O aluno que não domina a fisiopatologia pode confundir os dois, mas a chave está no cálcio sérico: no secundário, o cálcio está baixo ou normal; no primário, está alto.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta confundir o candidato com o diagnóstico de hiperparatireoidismo secundário (alternativa D). A armadilha é clássica: o aluno vê PTH elevado e pensa em deficiência de vitamina D, mas esquece que no secundário o cálcio está baixo ou normal — nunca elevado. Aqui, o cálcio de 12 mg/dL com PTH de 111 pg/mL só pode ser primário. Guarde a regra de ouro: cálcio alto + PTH alto = HPTP; cálcio baixo/normal + PTH alto = HPTS.
Hiperparatireoidismo
1Primário (HPTP)
Cálcio alto + PTH alto
Causa: adenoma (80-85%)
Conduta: calciúria 24h, US, cintilografia
Tratamento: paratireoidectomia
2Secundário (HPTS)
Cálcio baixo/normal + PTH alto
Causa: deficiência de vitamina D, DRC
Conduta: corrigir causa base
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que o tratamento com bifosfonato deve ser iniciado porque a perda óssea se deve à menopausa. O erro é duplo: (1) a osteoporose aqui é secundária ao HPTP, não menopausal — o PTH elevado causa reabsorção óssea; (2) o tratamento de primeira linha para o HPTP sintomático ou com complicações (como osteoporose) é a paratireoidectomia, não o bifosfonato. O bifosfonato pode ser usado como adjuvante, mas não é a conduta inicial isolada.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que o quadro não requer tratamento específico, pois a perda óssea é esperada com a idade. Isso é um erro grave: a paciente tem hipercalcemia sintomática (litíase renal de repetição) e osteoporose — ambas complicações do HPTP, uma doença tratável e potencialmente curável. A perda óssea não é "esperada" quando há uma causa secundária identificável. A conduta correta é investigar e tratar o HPTP.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta ao diagnosticar hiperparatireoidismo primário e solicitar calciúria de 24h. A paciente tem cálcio elevado (12 mg/dL) com PTH elevado (111 pg/mL) e função renal normal — o padrão clássico de HPTP. A calciúria de 24h é essencial para: (1) avaliar o risco de litíase renal (hipercalciúria é comum no HPTP); (2) diferenciar hipercalciúria absortiva de renal; (3) auxiliar na decisão cirúrgica (hipercalciúria > 400 mg/dia é indicação de cirurgia). A litíase renal de repetição da paciente é uma complicação direta da hipercalciúria induzida pelo PTH.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que o diagnóstico é de hiperparatireoidismo secundário e que se deve otimizar a vitamina D. O erro é conceitual: no HPTS, o PTH está elevado como resposta à hipocalcemia ou deficiência de vitamina D — o cálcio sérico está baixo ou normal. Aqui, o cálcio está elevado (12 mg/dL), o que exclui HPTS. Além disso, a 25-OHD de 35 ng/mL já é adequada (>30 ng/mL), não havendo deficiência a corrigir. O diagnóstico é de HPTP.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que a prioridade é tratar a litíase renal e que, uma vez resolvida, a massa óssea melhora. O erro é de raciocínio clínico: a litíase e a osteoporose são complicações da mesma causa — o HPTP. Tratar a litíase isoladamente (por exemplo, com litotripsia) não trata o HPTP, e a massa óssea não melhora enquanto o excesso de PTH persistir. A conduta correta é tratar a causa de base (paratireoidectomia), que tende a melhorar tanto a litíase quanto a densidade óssea.
Gabarito: letra C — a paciente tem hiperparatireoidismo primário, e a calciúria de 24h é o próximo passo para avaliar a hipercalciúria associada à litíase renal.