Um paciente de 54 anos iniciou há 6 meses com poliúria, polidipsia e nictúria. O volume urinário diário estava em 9 L, o que atrapalhava suas atividades diárias e a rotina de sono. Procurou atendimento médico, sendo observados:• glicemia = 82mg/dl,• HbA1c = 5,3%,• função renal normal,• densidade urinária = 1002.A melhor conduta é:
Apedir ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio para afastar diabetes insipidus;
Bsolicitar osmolaridade plasmática e fazer um teste do desmovasopressina (DDAVP) para fechar diagnóstico de diabetes insipidus;
Cconsiderar o diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 e iniciar tratamento com metformina;
Diniciar antidepressivo, pois o quadro pode responder com uso de inibidores de receptação de serotonina;
Epedir a dosagem de hormônios tireoidianos, pois hipotireoidismo pode associar-se a essas alterações.
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GabaritoB — solicitar osmolaridade plasmática e fazer um teste do desmovasopressina (DDAVP) para fechar diagnóstico de diabetes insipidus;
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Diabetes insípido: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra B. O quadro clínico — poliúria de 9 L/dia, polidipsia, nictúria, densidade urinária 1002 (diluída) e glicemia normal — é clássico de diabetes insípido (DI), e a conduta correta é solicitar osmolaridade plasmática e realizar o teste do DDAVP (desmopressina) para confirmar o diagnóstico e diferenciar DI central de nefrogênico. As demais alternativas partem de diagnósticos equivocados (DM2, depressão, hipotireoidismo) ou de um exame que não é o primeiro passo (RNM de crânio).
O diabetes insípido é uma síndrome caracterizada pela incapacidade de concentrar a urina, resultando em poliúria hipotônica (volume urinário > 3 L/dia em adultos, frequentemente > 5 L) e polidipsia compensatória. A causa pode ser central (DIC) — deficiência de vasopressina (AVP) por lesão hipofisária/hipotalâmica — ou nefrogênica (DIN) — resistência renal à ação da AVP. A polidipsia primária (psicogênica ou dipsogênica) é o terceiro diagnóstico diferencial, caracterizada por ingestão excessiva de água que suprime a AVP.
O diagnóstico diferencial entre essas três condições é o cerne da questão. A diurese osmótica (ex.: diabetes melito descompensado) é afastada pela glicemia normal (82 mg/dL) e HbA1c normal (5,3%). A função renal normal afasta a poliúria por insuficiência renal. A densidade urinária de 1002 indica urina muito diluída (próxima da densidade mínima de 1001-1003), confirmando diurese hídrica — ou seja, perda de água livre, não de solutos.
O passo seguinte é a avaliação laboratorial: dosar osmolaridade plasmática e urinária, além de sódio, potássio, cálcio e glicemia. A osmolaridade plasmática baixa (< 275 mOsm/kg) sugere polidipsia primária; normal ou alta (≥ 285 mOsm/kg) sugere DI. A osmolaridade urinária baixa (< 300 mOsm/kg) com poliúria confirma diurese hídrica. Para diferenciar DIC de DIN, realiza-se o teste do DDAVP: na forma central, a administração de desmopressina aumenta a osmolaridade urinária (resposta positiva); na nefrogênica, não há resposta significativa. O teste de privação hídrica (restrição de água por ~7 horas) também é usado, mas o DDAVP é o passo diagnóstico definitivo após a suspeita inicial.
A ressonância magnética de crânio é útil para identificar a causa do DIC (tumor, infiltração, etc.), mas não é o primeiro exame — o diagnóstico funcional vem antes do etiológico. O tratamento do DIC é com desmopressina (DDAVP); o do DIN envolve corrigir a causa (ex.: lítio, hipercalcemia) e medidas como tiazídicos e dieta hipossódica.
A pegadinha desta questão está em associar poliúria e polidipsia imediatamente a diabetes mellitus, mas a glicemia e a HbA1c normais descartam essa hipótese. A densidade urinária baixa (1002) é o dado-chave que aponta para diurese hídrica, não osmótica. O candidato que não conhece o fluxo diagnóstico do DI pode cair na alternativa A (RNM de crânio) ou C (metformina), mas a conduta imediata correta é a investigação laboratorial com osmolaridade e teste do DDAVP.
Guarde o fluxo: poliúria + densidade baixa + glicemia normal → DI → osmolaridade plasmática + teste do DDAVP. É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.
1Glicemia normal?
2Densidade urinária < 1005
3Osmolaridade plasmática
4Teste do DDAVP
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A RNM de crânio é um exame de imagem que busca a causa estrutural do DI central (ex.: tumor hipofisário, histiocitose), mas não é o primeiro passo diagnóstico. Antes de investigar a etiologia, é preciso confirmar o diagnóstico funcional de DI por meio da osmolaridade plasmática e do teste do DDAVP. Solicitar RNM de crânio de imediato, sem a confirmação diagnóstica, é conduta precipitada e incompleta.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta correta é solicitar osmolaridade plasmática (para avaliar o estado de hidratação e ajudar a diferenciar DI de polidipsia primária) e realizar o teste do DDAVP (desmopressina) para fechar o diagnóstico de diabetes insípido e distinguir a forma central da nefrogênica. O quadro clínico (poliúria de 9 L, nictúria, densidade 1002, glicemia normal) é altamente sugestivo de DI, e essa é a investigação diagnóstica adequada.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 é descartado pela glicemia normal (82 mg/dL) e HbA1c normal (5,3%). A poliúria no DM2 seria por diurese osmótica (glicosúria), o que cursaria com densidade urinária elevada, não 1002. Iniciar metformina sem critério diagnóstico é erro grave.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A polidipsia primária psicogênica é um diagnóstico diferencial do DI, mas não é a hipótese mais provável neste caso, e o tratamento com antidepressivos (inibidores de recaptação de serotonina) não é a conduta inicial para poliúria/polidipsia. O paciente apresenta nictúria intensa (característica do DI, não da polidipsia primária) e não há relato de sintomas psiquiátricos. A investigação laboratorial deve preceder qualquer tratamento empírico.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O hipotireoidismo pode causar poliúria leve, mas não é a causa mais provável de um volume urinário de 9 L/dia com densidade 1002. O hipotireoidismo cursa com outros sintomas (fadiga, ganho de peso, intolerância ao frio) que não foram relatados. A dosagem de hormônios tireoidianos pode ser parte da investigação, mas não é a conduta imediata diante de um quadro clássico de DI.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a associação automática entre poliúria/polidipsia e diabetes mellitus. O candidato desatento pode marcar a letra C (metformina), mas a glicemia normal (82 mg/dL) e a densidade urinária baixa (1002) apontam para diurese hídrica, não osmótica. Lembre-se: no DM descompensado, a urina é concentrada (densidade alta) pela glicosúria; no DI, a urina é diluída (densidade baixa).
PEGA ESSA DICA!
Para diferenciar as causas de poliúria, siga o fluxo: 1) Glicemia normal? → afasta DM. 2) Densidade urinária < 1005? → diurese hídrica (DI ou polidipsia primária). 3) Osmolaridade plasmática baixa? → polidipsia primária; normal/alta? → DI. 4) Teste do DDAVP: resposta → DI central; sem resposta → DI nefrogênico. Decore essa sequência e a questão se resolve em segundos.