Um paciente de 55 anos, em investigação para dor abdominal, realizou tomografia de abdômen, que demonstrou uma lesão de 2,2 cm em adrenal esquerda com baixa densidade e com características de adenoma. Nega DM ou HAS.Diante desse achado de incidentaloma de adrenal, o procedimento adequado é:
Aindicar cirurgia;
Bfazer uma biópsia;
Cpedir tomografia seriada;
Dnão solicitar investigação adicional;
Efazer dosagem de cortisol após supressão noturna com 1 mg de dexametasona.
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GabaritoE — fazer dosagem de cortisol após supressão noturna com 1 mg de dexametasona.
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Incidentaloma de adrenal: abordagem diagnóstica
Gabarito: letra E. Diante de um incidentaloma adrenal com características benignas (lesão < 4 cm, baixa densidade, adenoma), o próximo passo é a avaliação hormonal para excluir hipercortisolismo subclínico, realizada pelo teste de supressão noturna com 1 mg de dexametasona — a anormalidade hormonal mais frequente nesses casos. As demais condutas (cirurgia, biópsia, tomografia seriada ou nenhuma investigação) não se aplicam a uma lesão pequena e com fenótipo benigno.
O incidentaloma adrenal é uma massa descoberta acidentalmente em exame de imagem realizado por outra indicação — aqui, a tomografia para dor abdominal. A prevalência aumenta com a idade, chegando a cerca de 5% em exames de tomografia. O desafio clínico é definir se a lesão é maligna ou funcionante (produtora de hormônios), pois a maioria é benigna e não funcionante. A avaliação inicial deve responder a duas perguntas: (1) a lesão tem características de malignidade? (2) há produção hormonal excessiva?
Quanto à primeira pergunta, a tomografia sem contraste é o principal critério: lesões arredondadas, homogêneas, unilaterais, com tamanho < 4 cm e densidade ≤ 10 UH (unidades Hounsfield) são geralmente benignas. O paciente do enunciado tem lesão de 2,2 cm, baixa densidade e características de adenoma — ou seja, fenótipo benigno. Não há indicação de cirurgia nem de biópsia, pois a probabilidade de malignidade é muito baixa. A biópsia de adrenal é reservada para casos selecionados, como lesões suspeitas de metástase em paciente com câncer conhecido, e não para adenoma típico.
Quanto à segunda pergunta, mesmo lesões benignas podem ser funcionantes — e o hipercortisolismo subclínico (Cushing subclínico) é a anormalidade hormonal mais frequente, presente em cerca de 5–10% dos incidentalomas. Por isso, a avaliação hormonal inicial inclui o teste de supressão noturna com 1 mg de dexametasona: administra-se 1 mg de dexametasona à noite e dosa-se o cortisol sérico às 8h da manhã seguinte. O teste é considerado alterado se o cortisol sérico pós-supressão for > 5 µg/dL (> 138 nmol/L). Outros exames iniciais incluem metanefrinas plasmáticas ou urinárias (para excluir feocromocitoma) e, em hipertensos ou hipocalêmicos, renina e aldosterona (para excluir hiperaldosteronismo primário).
O paciente do enunciado nega diabetes e hipertensão, o que reduz a suspeita de feocromocitoma e hiperaldosteronismo, mas não exclui hipercortisolismo subclínico, que pode ser assintomático ou oligossintomático. Por isso, a dosagem de cortisol após supressão noturna com 1 mg de dexametasona é o procedimento adequado. O seguimento posterior inclui reavaliação com TC ou RM em 12 meses e repetição do teste de supressão anualmente por até 4 anos, além de encaminhamento para ressecção se houver crescimento ≥ 1 cm/ano ou surgimento de atividade hormonal.
A pegadinha da questão está em confundir a conduta para lesões benignas não funcionantes (acompanhamento) com a necessidade de sempre investigar atividade hormonal — mesmo em lesões pequenas e com fenótipo benigno, a avaliação hormonal é obrigatória na primeira abordagem. A banca também explora a confusão entre o teste de supressão com 1 mg (rastreio de Cushing subclínico) e outros testes, como o de Liddle ou o de supressão com 8 mg, que são usados para confirmar e diferenciar a síndrome de Cushing já estabelecida, não para rastreio inicial.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Indicar cirurgia seria um erro grave: a lesão tem 2,2 cm, baixa densidade e características de adenoma — fenótipo claramente benigno. A adrenalectomia é reservada para lesões > 4 cm, com crescimento ≥ 1 cm/ano, ou com atividade hormonal comprovada. Nenhum desses critérios está presente no caso.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A biópsia de adrenal não é indicada para adenoma típico. Ela é reservada para casos selecionados, como suspeita de metástase em paciente com neoplasia conhecida, ou lesões com características indeterminadas. Além disso, a biópsia tem risco de complicações e baixo rendimento diagnóstico para lesões pequenas e benignas.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A tomografia seriada (acompanhamento por imagem) é parte do seguimento, mas não é o primeiro passo. Antes de decidir o intervalo de reavaliação, é obrigatório excluir atividade hormonal. A conduta inicial é a avaliação hormonal; a reavaliação por imagem em 12 meses vem depois, como parte do seguimento.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Não solicitar investigação adicional seria negligência: mesmo lesões benignas podem ser funcionantes, e o hipercortisolismo subclínico é a anormalidade mais frequente. A avaliação hormonal inicial é obrigatória em todo incidentaloma adrenal, independentemente do tamanho ou das características de imagem.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A dosagem de cortisol após supressão noturna com 1 mg de dexametasona é o teste de rastreio para hipercortisolismo subclínico, a anormalidade hormonal mais frequente nos incidentalomas adrenais. O teste é simples, de baixo custo e deve ser realizado em todos os pacientes com incidentaloma, mesmo sem sintomas clássicos de Cushing. O resultado alterado (cortisol > 5 µg/dL) indica necessidade de investigação adicional.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre a conduta para lesões benignas não funcionantes (acompanhamento) e a necessidade de sempre investigar atividade hormonal. Mesmo uma lesão pequena e com fenótipo benigno exige avaliação hormonal inicial — o hipercortisolismo subclínico pode ser assintomático. Não caia na armadilha de achar que "benigno na imagem" significa "não funcionante".
PEGA ESSA DICA!
Para questões de incidentaloma adrenal, siga o fluxo: (1) avaliar características de malignidade na TC (tamanho, densidade, washout); (2) se benigno, avaliar função hormonal (teste de supressão com 1 mg de dexametasona, metanefrinas, renina/aldosterona se hipertenso ou hipocalêmico); (3) definir seguimento ou encaminhamento. Memorize os pontos de corte: < 4 cm e ≤ 10 UH para benignidade, e cortisol > 5 µg/dL para teste de supressão alterado.