Questão de Medicina — Endocrinologia — FGV 2024

Hipertensão secundária: quando investigar causa endócrina

Gabarito: letra C. A paciente apresenta a tríade clássica do feocromocitoma — cefaleia, sudorese e palpitações — associada à sensação de morte iminente, o que configura forte indício de causa endócrina de hipertensão (Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020, Quadro 15.1). As demais alternativas descrevem situações que, isoladamente, não preenchem critérios de suspeição para hipertensão secundária endócrina.

A hipertensão arterial secundária é aquela decorrente de uma causa identificável, que pode ser tratada com intervenção específica, determinando cura ou melhora do controle pressórico. Sua prevalência estimada é de 10 a 20%, e a investigação deve ser direcionada por indícios clínicos, laboratoriais ou de exame físico — não é custo-efetivo rastrear todos os hipertensos. As principais causas endócrinas incluem o aldosteronismo primário (a mais comum), o feocromocitoma, a síndrome de Cushing, o hiperparatireoidismo e o hipertireoidismo. O feocromocitoma é um tumor produtor de catecolaminas que cursa com crises paroxísticas de hipertensão acompanhadas da tríade clássica: cefaleia, sudorese e palpitações. A sensação de morte iminente (angústia intensa) é um sintoma frequentemente relatado durante as crises, reforçando a suspeita. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2020 elenca, no Quadro 15.1, os indícios de hipertensão secundária, incluindo a tríade do feocromocitoma. A Diretriz de 2025 mantém o mesmo raciocínio, destacando que a hipertensão paroxística com a tríade composta por cefaleia, sudorese e palpitações ocorre no feocromocitoma.

Na prática, a investigação de causa endócrina deve ser considerada quando há: hipertensão resistente ou refratária, início precoce (< 30 anos) ou tardio (> 55 anos) da hipertensão, elevação súbita da PA, hipopotassemia espontânea ou induzida por diuréticos, nódulo adrenal, ou sintomas sugestivos de excesso hormonal (como a tríade do feocromocitoma). A alternativa C reúne exatamente esses elementos: paciente jovem (32 anos), com queixas paroxísticas típicas e sintomas autonômicos intensos. As demais alternativas trazem características de hipertensão essencial ou de fatores de risco cardiovascular, sem indícios específicos de causa secundária endócrina.

A pegadinha da banca está em confundir "hipertensão resistente" (que também é indicação de investigar causa secundária, mas não especificamente endócrina) com a presença de sintomas autonômicos típicos. A alternativa D menciona descontrole pressórico com uso de losartana e diurético — isso sugere hipertensão resistente, que é indicação de investigar causas secundárias em geral (incluindo as não endócrinas, como estenose de artéria renal), mas não é o cenário mais específico para causa endócrina. Já a alternativa C é inequívoca: a tríade clássica aponta diretamente para feocromocitoma.

Guarde o critério decisivo: a presença da tríade cefaleia + sudorese + palpitações em crises paroxísticas é o sinal mais forte de causa endócrina (feocromocitoma). É exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Paciente masculino, 52 anos, negro, hipertenso há 2 anos, obeso e diabético. Esse perfil é típico de hipertensão essencial associada a síndrome metabólica. Não há indícios de causa secundária endócrina: a idade (52 anos) está fora da faixa de início precoce (< 30 anos) ou tardio (> 55 anos), e não há sintomas autonômicos, hipopotassemia ou outros sinais de alerta. Obesidade e diabetes são comorbidades comuns, mas não indicam, por si só, a necessidade de investigar causa endócrina.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Mulher de 55 anos com história familiar de hipertensão e doença arterial coronariana. História familiar positiva é um fator de risco para hipertensão essencial, não um indício de causa secundária. A idade de 55 anos está no limite superior, mas sem outros sinais (início tardio, elevação súbita, sintomas autonômicos) não justifica investigação específica de causa endócrina. A história familiar de DAC reforça o componente genético da hipertensão essencial.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Mulher de 32 anos com hipertensão e queixas de cefaleia, sudorese e palpitações associadas a sensação de morte iminente. Essa é a descrição clássica da crise de feocromocitoma: hipertensão paroxística com tríade de cefaleia, sudorese e palpitações, frequentemente acompanhada de ansiedade intensa ou sensação de morte iminente. A idade jovem (< 30 anos é um dos critérios, e 32 anos está próxima) e os sintomas autonômicos típicos tornam obrigatória a investigação de causa endócrina. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2020, no Quadro 15.1, lista a tríade do feocromocitoma como indício de hipertensão secundária.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Homem de 49 anos com descontrole pressórico apesar de losartana 50 mg 12/12h associada a diurético. Isso caracteriza hipertensão resistente (uso de três anti-hipertensivos, incluindo um diurético, em doses adequadas, sem controle). A hipertensão resistente é indicação de investigar causas secundárias em geral, incluindo as não endócrinas (como estenose de artéria renal e aldosteronismo primário). Porém, a questão pede especificamente causa endócrina, e a alternativa não traz sintomas autonômicos ou outros indícios que apontem diretamente para uma etiologia endócrina. O aldosteronismo primário é a causa mais comum de hipertensão secundária e pode se manifestar como hipertensão resistente, mas a ausência de hipopotassemia ou de outros sinais torna a alternativa menos específica que a C.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Homem de 68 anos com AVE prévio e PA 180 x 110 mmHg em uso de diurético. A idade avançada (> 55 anos) é um critério de início tardio, mas o quadro descrito é de hipertensão grave em paciente idoso com doença cardiovascular estabelecida, sem sintomas autonômicos ou outros indícios de causa endócrina. O AVE prévio é uma complicação da hipertensão, não um sinal de causa secundária. A hipertensão grave isolada, sem outros achados, não justifica investigação específica de causa endócrina.

Gabarito: letra C