Um homem de 45 anos, com queixa de palpitações, sudorese e tremores de extremidades há 15 dias, comparece a uma consulta médica. Ao exame físico, atesta-se tireoide aumentada de volume difusamente e dolorosa à palpação, sem eritema, registram FC = 124 bpm e PA = 130 x 60 mmHg, sem proptose. Os exames laboratoriais registram:• TSH = 0,01 (VR 0,4-4,0 mUI/L),• T4 livre = 2,7 (VR 0,7 a 1,8 ng/dL),• TRAb = 1,0 (VR <1,75 UI/mL)• cintilografia com captação baixa.Sobre esse caso, o diagnóstico mais provável é:
Atireoidite;
Bdoença de Graves;
Cuso exógeno de hormônio tireoidiano;
Dhipotireoidismo central;
Ehipotireoidismo primário.
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GabaritoA — tireoidite;
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Tireoidite subaguda: diagnóstico diferencial das tireotoxicoses
Gabarito: letra A. O quadro é de tireoidite (mais especificamente tireoidite subaguda): tireotoxicose com dor à palpação da tireoide, TRAb negativo e captação baixa na cintilografia — tríade que afasta doença de Graves e aponta para processo inflamatório/destrutivo da glândula. A tireoidite subaguda é a causa mais comum de tireotoxicose dolorosa, e o diagnóstico se firma pela combinação de tireotoxicose + dor tireoidiana + captação baixa de iodo.
A tireotoxicose é a síndrome clínica causada pelo excesso de hormônios tireoidianos nos tecidos, independentemente da causa. Ela pode resultar de hiperprodução hormonal (como na doença de Graves, em que há estímulo autoimune pelo TRAb) ou de destruição folicular com liberação de hormônios pré-formados (como nas tireoidites). A distinção entre esses dois mecanismos é o coração do diagnóstico diferencial e se faz, na prática, pela cintilografia de tireoide: na hiperprodução, a captação está alta; na destruição, está baixa.
No caso apresentado, o paciente tem tireotoxicose (TSH suprimido, T4 livre elevado, taquicardia, sudorese, tremores), tireoide aumentada e dolorosa à palpação, sem proptose, com TRAb normal e captação baixa. A dor à palpação é o dado clínico que praticamente fecha o diagnóstico de tireoidite subaguda — a doença de Graves, principal diagnóstico diferencial, cursa com tireoide indolor e TRAb elevado. O uso exógeno de hormônio tireoidiano também cursaria com captação baixa, mas não explicaria a dor tireoidiana. Hipotireoidismo (central ou primário) é incompatível com T4 livre elevado e TSH suprimido.
A tireoidite subaguda (de Quervain) é uma inflamação da tireoide, geralmente de causa viral, que se apresenta com dor cervical anterior, febre, mal-estar e sintomas de tireotoxicose. O exame físico mostra tireoide aumentada, endurecida e dolorosa, com temperatura local aumentada — como descrito no apoio, "tireoidite subaguda: palpação dolorosa e temperatura aumentada". O tratamento é sintomático (AINEs ou corticoides) e a doença costuma ser autolimitada, podendo evoluir com hipotireoidismo transitório.
A pegadinha da questão está em reconhecer que tireotoxicose não é sinônimo de hipertireoidismo: a tireotoxicose é o estado clínico de excesso hormonal, que pode ocorrer com captação baixa (tireoidite, uso exógeno) ou alta (Graves, bócio multinodular tóxico). A cintilografia é o exame que separa esses dois grupos, e a dor à palpação é o sinal que aponta para a tireoidite. Guarde essa tríade: tireotoxicose + dor + captação baixa = tireoidite.
Tireotoxicose
1Captação alta (hiperprodução)
Doença de Graves (TRAb +)
Bócio multinodular tóxico
Adenoma tóxico
2Captação baixa (destruição/liberação)
Tireoidite subaguda (dor à palpação)
Tireoidite silenciosa
Tireoidite pós-parto
Uso exógeno de hormônio
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A tireoidite é o diagnóstico mais provável. O paciente apresenta tireotoxicose (TSH baixo, T4 livre alto, sintomas adrenérgicos) com tireoide dolorosa à palpação e captação baixa na cintilografia, com TRAb normal. A dor à palpação é o diferencial clínico decisivo: nas tireoidites (subaguda, silenciosa, pós-parto), a inflamação destrói os folículos e libera hormônios pré-formados, causando tireotoxicose com captação baixa. A tireoidite subaguda é a forma mais comum de tireotoxicose dolorosa e o quadro clínico descrito é clássico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A doença de Graves é a causa mais comum de tireotoxicose, mas cursa com TRAb elevado (aqui normal) e captação alta na cintilografia (aqui baixa). Além disso, a tireoide na doença de Graves é tipicamente indolor à palpação, podendo haver sopro e frêmito, e frequentemente há oftalmopatia (proptose) — ausente no caso. A combinação de dor tireoidiana + TRAb negativo + captação baixa afasta a doença de Graves.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O uso exógeno de hormônio tireoidiano (tireotoxicose factícia) também cursa com TSH suprimido, T4 livre elevado e captação baixa na cintilografia — mas não causa dor à palpação da tireoide, que é o dado clínico central do caso. Além disso, a tireoide estaria de tamanho normal ou atrófica, não aumentada e dolorosa. A dor à palpação é o que separa a tireoidite do uso exógeno.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O hipotireoidismo central (deficiência de TSH ou TRH) cursaria com TSH baixo ou inapropriadamente normal e T4 livre baixo, não elevado. Aqui o T4 livre está alto (2,7 ng/dL), o que é incompatível com qualquer forma de hipotireoidismo. O paciente está claramente em tireotoxicose, não em hipotireoidismo.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O hipotireoidismo primário cursaria com TSH elevado e T4 livre baixo — exatamente o oposto do quadro apresentado (TSH suprimido e T4 livre elevado). A cintilografia não seria indicada nesse cenário, e a dor tireoidiana não é característica. A alternativa é totalmente incompatível com os dados laboratoriais.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre tireotoxicose e hipertireoidismo. Todo hipertireoidismo causa tireotoxicose, mas nem toda tireotoxicose é hipertireoidismo — nas tireoidites e no uso exógeno de hormônio, a captação de iodo está baixa, pois não há hiperprodução hormonal. O candidato que associa automaticamente tireotoxicose à doença de Graves erra a questão. Lembre-se: dor à palpação + captação baixa = tireoidite, mesmo com TSH suprimido e T4 livre alto.
PEGA ESSA DICA!
Para diferenciar as causas de tireotoxicose, use a cintilografia como divisor de águas: captação alta → hiperprodução (Graves, bócio multinodular tóxico, adenoma tóxico); captação baixa → destruição/liberação de hormônios (tireoidite subaguda, tireoidite silenciosa, tireoidite pós-parto) ou uso exógeno. E a dor à palpação é o sinal que aponta especificamente para a tireoidite subaguda. Na prova, essa tríade (tireotoxicose + dor + captação baixa) resolve a questão em segundos.