Questão de Patologia — Diagnósticos — FGV 2024

Linfoma de células T associado ao HTLV-1

Gabarito: letra D. O quadro clínico (adenomegalia generalizada em paciente soropositivo para HTLV), a histopatologia (linfócitos clivados com padrão folicular e envolvimento capsular) e, sobretudo, a imunofenotipagem por citometria de fluxo (CD2+, CD3+, CD4+, CD5+, CD7-, CD8-, CD25+, CD30-) são altamente sugestivos de linfoma de células T do adulto (ATLL), uma neoplasia de linfócitos T maduros associada à infecção pelo HTLV-1. O imunofenótipo CD4+CD25+ com perda de CD7 é a assinatura clássica dessa doença.

O linfoma de células T do adulto (ATLL, do inglês adult T-cell leukemia/lymphoma) é uma neoplasia agressiva de linfócitos T periféricos causada pelo vírus linfotrópico de células T humanas tipo 1 (HTLV-1). O vírus infecta preferencialmente linfócitos T CD4+, e a proteína viral Tax promove a imortalização e a proliferação clonal dessas células. A doença pode se apresentar de várias formas — aguda, linfomatosa, crônica e smoldering — e a forma linfomatosa, que é a que mais se assemelha ao caso descrito, cursa com adenomegalia generalizada, frequentemente sem leucocitose significativa no sangue periférico.

A imunofenotipagem é o exame que fecha o diagnóstico. As células neoplásicas do ATLL são linfócitos T maduros, o que explica a positividade para CD2, CD3, CD4 e CD5. A perda de CD7 é uma característica marcante e reflete a maturação aberrante do clone neoplásico. A expressão de CD25 (cadeia alfa do receptor de IL-2) é uma das marcas mais distintivas do ATLL, pois a infecção pelo HTLV-1 induz a expressão constitutiva desse marcador. A negatividade para CD8 confirma a origem em células T helper (CD4+). O CD30 pode ser positivo em casos de transformação, mas sua negatividade aqui não exclui o diagnóstico.

Na prática, o raciocínio diagnóstico segue uma sequência: (1) o contexto clínico — paciente soropositivo para HTLV com adenomegalia generalizada; (2) a histopatologia — linfócitos clivados com padrão folicular e envolvimento da cápsula, indicando um linfoma de células T periféricas; (3) a imunofenotipagem — que confirma a linhagem T madura (CD3+, CD4+) e revela as aberrações típicas (CD7-, CD25+). A combinação desses três elementos aponta inequivocamente para o linfoma de células T associado ao HTLV-1.

A distinção mais importante é com a síndrome de Sézary, que também é um linfoma de células T maduras CD4+ com perda de CD7. No entanto, a síndrome de Sézary é uma forma leucêmica do linfoma cutâneo de células T (micose fungoide), com envolvimento cutâneo proeminente e presença de células de Sézary no sangue periférico. O caso descrito não menciona lesões cutâneas, e o contexto de soropositividade para HTLV é o diferencial decisivo. Além disso, o CD25 é tipicamente positivo no ATLL, enquanto na síndrome de Sézary a expressão de CD25 é variável e frequentemente negativa.

A banca explora exatamente essa fronteira: ambas são neoplasias de células T maduras CD4+ CD7-, mas o contexto clínico (HTLV+) e o imunofenótipo (CD25+) direcionam para o ATLL. Guarde o par HTLV + CD25+ como a assinatura do linfoma de células T do adulto — é nele que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A doença de Hodgkin é um linfoma de células B, caracterizado pela presença de células de Reed-Sternberg, que são CD15+ e CD30+, mas negativas para CD3, CD4 e CD5. A imunofenotipagem descrita (CD3+, CD4+, CD5+) é de linhagem T, o que exclui a doença de Hodgkin. Além disso, o contexto de HTLV e o padrão folicular com linfócitos clivados não são típicos da doença de Hodgkin.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O linfoma do manto é uma neoplasia de células B maduras, com imunofenótipo CD5+, CD20+, CD23-, e expressão característica de ciclina D1 (t(11;14)). As células neoplásicas são positivas para CD20 e negativas para CD3 e CD4. A imunofenotipagem descrita (CD3+, CD4+) é claramente de linhagem T, o que exclui o linfoma do manto. O padrão folicular e o envolvimento capsular podem ser vistos em vários linfomas, mas a linhagem T é o ponto decisivo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome de Sézary é um linfoma cutâneo de células T maduras CD4+, com perda de CD7, e pode apresentar CD25 variável. No entanto, o contexto clínico é diferente: a síndrome de Sézary cursa com eritrodermia, linfadenopatia e células de Sézary no sangue periférico, sem associação com HTLV. O caso descrito não menciona lesões cutâneas e o paciente é soropositivo para HTLV, o que direciona para o ATLL. A positividade para CD25 é mais consistente com ATLL do que com síndrome de Sézary.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O linfoma de células T do adulto (ATLL) associado ao HTLV-1 é a neoplasia que melhor se encaixa no quadro. O paciente é soropositivo para HTLV, apresenta adenomegalia generalizada, e a histopatologia mostra linfócitos clivados com padrão folicular e envolvimento capsular. A imunofenotipagem é a chave: CD2+, CD3+, CD4+, CD5+, CD7-, CD8-, CD25+, CD30-. Esse perfil é típico de células T maduras CD4+ com expressão aberrante de CD25 e perda de CD7, a assinatura do ATLL. A positividade para CD25 é particularmente importante, pois é induzida pela infecção pelo HTLV-1.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A leucemia linfoblástica aguda (LLA) é uma neoplasia de células precursoras (linfoblastos), que podem ser de linhagem B ou T. Na LLA de linhagem T, as células são tipicamente TdT+, CD1a+, CD34+ (variável), e frequentemente CD4/CD8 duplo-positivas ou duplo-negativas. A imunofenotipagem descrita (CD3+, CD4+, CD5+, CD7-, CD8-, CD25+) é de células T maduras, não de linfoblastos. Além disso, a LLA é uma doença de crianças e adultos jovens, com apresentação aguda e envolvimento medular, não se encaixando no quadro de adenomegalia generalizada em paciente idoso com HTLV.

A regra de ouro para esta questão: diante de um paciente soropositivo para HTLV com adenomegalia e imunofenótipo T maduro CD4+ CD25+ CD7-, o diagnóstico é linfoma de células T do adulto (ATLL). A combinação HTLV + CD25+ é praticamente patognomônica.

Gabarito: letra D