Questão de Medicina — Geriatria — FGV 2024

Antidepressivos e delirium no idoso

Gabarito: letra D. Os antidepressivos tricíclicos (TCA) são a classe mais associada a delirium em idosos, principalmente devido ao seu potente efeito anticolinérgico, que é um fator de risco bem estabelecido para essa síndrome confusional aguda. Essa associação é amplamente reconhecida na prática clínica e em diretrizes de geriatria, sendo um dos motivos pelos quais os TCA são evitados como primeira linha no tratamento da depressão em pacientes idosos.

O delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda e flutuante, caracterizada por perturbação da atenção e da consciência, com curso temporal agudo e etiologia orgânica. No idoso, é uma condição extremamente comum e grave, associada a maior morbimortalidade, tempo de internação prolongado e risco de institucionalização. A fisiopatologia é multifatorial, mas acredita-se que a disfunção colinérgica (diminuição da acetilcolina) e o excesso dopaminérgico desempenhem papéis centrais. Por isso, medicamentos com atividade anticolinérgica são potentes precipitantes de delirium, pois bloqueiam a neurotransmissão colinérgica no sistema nervoso central.

Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, nortriptilina, clomipramina, entre outros) são conhecidos por seu perfil de efeitos adversos anticolinérgicos significativos, que incluem boca seca, constipação, retenção urinária, visão turva, taquicardia e, crucialmente, confusão mental e delirium, especialmente em idosos. Essa propriedade é decorrente do bloqueio dos receptores muscarínicos de acetilcolina, um dos mecanismos de ação desses fármacos, que também atuam inibindo a recaptação de serotonina e noradrenalina. A potência anticolinérgica varia entre os TCA, sendo a amitriptilina e a imipramina (aminas terciárias) as que apresentam maior efeito, enquanto a nortriptilina e a desipramina (aminas secundárias) têm menor atividade anticolinérgica.

Em contrapartida, as demais classes de antidepressivos citadas nas alternativas apresentam perfis de segurança mais favoráveis em relação ao risco de delirium. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) e os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN/SNRI) têm pouca ou nenhuma afinidade por receptores colinérgicos, histaminérgicos e adrenérgicos, o que lhes confere maior tolerabilidade e menor risco de precipitar delirium. Os antidepressivos melatonérgicos (como a agomelatina) e os moduladores dos receptores 5-HT2 (como a trazodona e a mirtazapina) também não possuem atividade anticolinérgica relevante, sendo considerados opções mais seguras nesse aspecto.

A banca explora exatamente essa distinção: o candidato que conhece o perfil farmacológico das classes de antidepressivos identifica rapidamente que os TCA são os grandes vilões no contexto do idoso, devido ao seu efeito anticolinérgico. É importante lembrar que, na prática clínica, a escolha do antidepressivo para o idoso deve priorizar fármacos com menor potencial anticolinérgico, como os ISRS, e evitar os TCA sempre que possível, especialmente em pacientes com risco aumentado de delirium, como aqueles com demência, doença cerebrovascular ou em uso de múltiplas medicações.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Os antidepressivos melatonérgicos, como a agomelatina, atuam como agonistas dos receptores de melatonina (MT1 e MT2) e antagonistas dos receptores 5-HT2C. Não possuem atividade anticolinérgica significativa e, portanto, não estão associados a um risco aumentado de delirium. Pelo contrário, são considerados opções com perfil de segurança favorável em idosos, embora seu uso seja limitado por outros fatores, como custo e disponibilidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina e da noradrenalina (ISRSN ou SNRI), como venlafaxina e duloxetina, inibem a recaptação de serotonina e noradrenalina, mas têm baixa afinidade por receptores colinérgicos, histaminérgicos e adrenérgicos. Essa seletividade confere um perfil de efeitos adversos mais tolerável e um risco menor de delirium em comparação com os tricíclicos. Embora possam causar outros efeitos, como náuseas e aumento da pressão arterial, não são a classe mais associada a delirium.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), como fluoxetina, sertralina, citalopram e escitalopram, são a primeira linha no tratamento da depressão em idosos justamente por seu perfil de segurança. Eles inibem seletivamente a recaptação de serotonina, sem afinidade relevante por receptores colinérgicos, histaminérgicos ou adrenérgicos. Portanto, o risco de delirium é baixo, embora possam causar outros efeitos adversos, como hiponatremia (SIADH) e sintomas gastrointestinais.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Os antidepressivos tricíclicos (TCA) são a classe mais associada a delirium em idosos. Isso se deve ao seu potente efeito anticolinérgico, que bloqueia os receptores muscarínicos de acetilcolina no sistema nervoso central, levando a confusão mental, agitação e delirium. Esse efeito é particularmente problemático em idosos, que já apresentam uma reserva cognitiva diminuída e maior susceptibilidade aos efeitos anticolinérgicos. A amitriptilina e a imipramina são os TCA com maior atividade anticolinérgica, enquanto a nortriptilina e a desipramina têm menor efeito, mas ainda assim apresentam risco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Os moduladores dos receptores 5-HT2, como a trazodona e a mirtazapina, atuam antagonizando os receptores de serotonina 5-HT2 e, no caso da mirtazapina, também antagonizam os receptores α2-adrenérgicos. Não possuem atividade anticolinérgica significativa e, portanto, não estão associados a um risco aumentado de delirium. A trazodona, inclusive, é frequentemente utilizada como hipnótico em idosos, embora possa causar sedação e hipotensão ortostática.

Gabarito: letra D