Paciente de 75 anos iniciou quadro de alteração da marcha, com passos curtos, redução dos reflexos posturais e bloqueio motor há aproximadamente 3 meses, evoluindo com incontinência urinária e transtorno neurocognitivo maior, confirmado por testes cognitivos. A tríade alteração da marcha, incontinência urinária e demência, apresentada pela paciente, sugere o diagnóstico de
ADoença de Creutzfeldt-Jakob.
BHidrocefalia de pressão normal.
CDoença de Alzheimer.
DParalisia supranuclear progressiva.
EAtrofia de Múltiplos Sistemas.
Revelar gabarito e comentário▾
GabaritoB — Hidrocefalia de pressão normal.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Hidrocefalia de pressão normal: a tríade de Hakim-Adams
Gabarito: letra B. O quadro descrito — alteração da marcha com passos curtos, redução dos reflexos posturais e bloqueio motor, evoluindo com incontinência urinária e transtorno neurocognitivo maior — configura a tríade clássica da hidrocefalia de pressão normal (HPN): apraxia da marcha, incontinência urinária e demência. Essa tríade, também chamada de tríade de Hakim-Adams, é o marco diagnóstico dessa condição, que se destaca por ser uma das poucas causas potencialmente reversíveis de demência.
A hidrocefalia de pressão normal é uma entidade da neurologia e neurocirurgia caracterizada pelo acúmulo de líquido cefalorraquidiano (LCR) nos ventrículos cerebrais, com pressão de abertura normal na punção lombar. O nome "pressão normal" refere-se justamente a esse achado: há dilatação ventricular (hidrocefalia) sem que a pressão do LCR medida na punção esteja elevada. A tríade clássica — marcha apráxica (passos curtos, base alargada, dificuldade em iniciar a marcha, sensação de "pés grudados ao chão"), incontinência urinária (geralmente do tipo urgência) e demência (tipicamente subcortical, com disfunção executiva mais proeminente que o déficit de memória) — é o que permite o diagnóstico clínico. O que torna essa condição tão importante na prática geriátrica é a possibilidade de reversão: o tratamento cirúrgico com derivação ventriculoperitoneal pode melhorar ou até reverter os sintomas, especialmente quando a marcha e a incontinência predominam sobre o comprometimento cognitivo.
O diagnóstico é essencialmente clínico, mas conta com exames complementares. A neuroimagem (TC ou RM de crânio) mostra aumento ventricular desproporcional à atrofia cortical. O teste mais importante é o tap test: a retirada de 30 a 40 mL de LCR por punção lombar, com reavaliação da marcha nas horas seguintes. Resposta favorável da marcha após o procedimento é um forte preditor de benefício com a derivação. Critérios adicionais que favorecem a indicação cirúrgica incluem idade inferior a 80 anos, estágio demencial leve a moderado, predomínio da apraxia de marcha e da incontinência sobre o déficit cognitivo, ausência de doença microvascular significativa e ausência de parkinsonismo atípico.
A pegadinha central desta questão está na sobreposição de sintomas entre a HPN e outras demências. A tríade de Hakim-Adams não é específica da HPN — ela também pode aparecer em demências subcorticais, como a demência vascular e a demência por corpúsculos de Lewy. No entanto, a associação clássica e o nome da tríade remetem diretamente à hidrocefalia de pressão normal. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que conhece a tríade reconhece a HPN; o que não a conhece pode se perder entre as alternativas de demências neurodegenerativas. A distinção crucial é que a HPN é uma causa potencialmente reversível de demência, enquanto as demais alternativas (Alzheimer, Creutzfeldt-Jakob, paralisia supranuclear progressiva, atrofia de múltiplos sistemas) são neurodegenerativas e irreversíveis.
Guarde a tríade de Hakim-Adams como o critério decisivo: marcha apráxica + incontinência urinária + demência = hidrocefalia de pressão normal até prova em contrário. É exatamente nessa associação que as alternativas se dividem.
A doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) é uma encefalopatia espongiforme transmissível, de evolução rápida e inexorável (semanas a meses), com demência progressiva, mioclonia (presente em cerca de 90% dos casos), alterações cerebelares e EEG com complexos periódicos. Não cursa com a tríade marcha + incontinência + demência como apresentação clássica, e o quadro evolui muito mais rapidamente do que os 3 meses descritos. A DCJ é uma doença neurodegenerativa irreversível, sem tratamento modificador.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A tríade de Hakim-Adams — apraxia da marcha (passos curtos, dificuldade de iniciar a marcha, redução dos reflexos posturais), incontinência urinária e demência — é a apresentação clássica da hidrocefalia de pressão normal. O quadro evolui ao longo de semanas a meses, como descrito no enunciado, e a neuroimagem revela aumento ventricular desproporcional à atrofia cortical. É uma causa potencialmente reversível de demência, tratável com derivação ventriculoperitoneal.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A doença de Alzheimer é a causa mais comum de demência (60–80% dos casos), mas sua apresentação típica é o comprometimento precoce e proeminente da memória (dificuldade de reter informações novas), sem a tríade marcha + incontinência como manifestação inicial. A alteração de marcha e a incontinência urinária, quando presentes, aparecem em fases avançadas da doença, não como sintomas inaugurais. A tríade de Hakim-Adams não é a assinatura clínica da doença de Alzheimer.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A paralisia supranuclear progressiva (PSP) é um parkinsonismo atípico caracterizado por paralisia do olhar vertical (especialmente o olhar para baixo), instabilidade postural precoce com quedas, rigidez axial e disfunção executiva. Embora possa haver alteração de marcha e disfunção cognitiva, a PSP não apresenta a tríade completa de Hakim-Adams como manifestação clássica, e a incontinência urinária precoce não é um traço distintivo. O sinal ocular (limitação do olhar vertical) é o diferencial que falta no enunciado.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A atrofia de múltiplos sistemas (AMS) é uma doença neurodegenerativa que combina parkinsonismo, disfunção cerebelar e falência autonômica (hipotensão ortostática, disfunção erétil, incontinência urinária). Embora a incontinência urinária possa ocorrer precocemente, a apresentação clássica da AMS não é a tríade de Hakim-Adams, e a demência não é um componente proeminente da doença, especialmente nas fases iniciais. O parkinsonismo da AMS é pouco responsivo à levodopa, mas esse não é o ponto central da questão.
A tríade de Hakim-Adams é o coração desta questão: marcha apráxica + incontinência urinária + demência = hidrocefalia de pressão normal. É a única alternativa que representa uma causa potencialmente reversível de demência, o que a torna ainda mais importante de ser reconhecida na prática geriátrica.