Questão de Medicina — Aspectos de Ética na Pesquisa, Ética Médica e Perícia Médica — FGV 2024

Aneurisma de aorta abdominal: diagnóstico em paciente idoso com dor abdominal irradiada

Gabarito: letra B. O quadro clínico — homem idoso, tabagista, hipertenso, com dor abdominal de início súbito irradiando para o dorso — associado à imagem de tomografia que evidencia dilatação da aorta abdominal, aponta para aneurisma de aorta abdominal (AAA). A apresentação clássica de AAA sintomático ou roto é exatamente essa: dor abdominal ou lombar intensa e súbita, com irradiação dorsal, em paciente com fatores de risco ateroscleróticos (idade avançada, tabagismo, hipertensão). O diagnóstico é confirmado por angiotomografia, que mostra a dilatação aneurismática da aorta.

O aneurisma de aorta abdominal é uma dilatação focal e permanente da aorta, geralmente abaixo das artérias renais, que ultrapassa 50% do diâmetro normal do vaso (ou > 3 cm). A doença é mais comum em homens acima de 65 anos e está fortemente associada ao tabagismo e à hipertensão arterial — exatamente o perfil do paciente do enunciado. A história de revascularização miocárdica prévia reforça a presença de doença aterosclerótica sistêmica, que é o principal mecanismo fisiopatológico do AAA.

O grande risco do AAA é a ruptura, que se manifesta com dor abdominal ou lombar súbita e intensa, frequentemente com irradiação para o dorso, podendo evoluir com choque hipovolêmico. A dor que não melhora com analgésico comum, como no caso, é um sinal de alarme. A tomografia computadorizada é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico e avaliar o diâmetro do aneurisma, a presença de trombo mural e sinais de ruptura ou sangramento.

É importante diferenciar o AAA de outras causas de dor abdominal aguda no idoso. A isquemia mesentérica também ocorre em idosos com doença aterosclerótica, mas a dor é tipicamente desproporcional ao exame físico e acompanhada de náuseas, vômitos e diarreia, com elevação de lactato. A pancreatite aguda cursa com dor epigástrica em faixa, irradiada para o dorso, mas com elevação de amilase e lipase. Já a hidronefrose e o tumor de cólon têm apresentações clínicas e radiológicas distintas, sem a dilatação aórtica característica.

A imagem de tomografia é o elemento-chave: no AAA, observa-se a aorta abdominal com diâmetro aumentado, frequentemente com trombo mural laminar e calcificações parietais. Essa é a assinatura radiológica que, somada ao quadro clínico, fecha o diagnóstico. A banca explora exatamente a correlação entre o perfil epidemiológico, a apresentação clínica típica e o achado de imagem — e a alternativa correta é a que amarra esses três elementos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A trombose mesentérica (isquemia mesentérica aguda) também acomete idosos com doença aterosclerótica e causa dor abdominal intensa e súbita. Porém, a dor é tipicamente desproporcional ao exame físico (o paciente refere dor muito forte, mas o abdome ainda está pouco doloroso à palpação) e vem acompanhada de náuseas, vômitos e diarreia. A imagem de tomografia mostraria oclusão das artérias mesentéricas (superior ou inferior), não uma dilatação da aorta abdominal. O lactato sérico costuma estar elevado. No caso, a irradiação dorsal e a imagem com dilatação aórtica apontam para o AAA.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O aneurisma de aorta abdominal é a hipótese mais provável. O paciente tem o perfil clássico: homem, 70 anos, tabagista e hipertenso, com doença aterosclerótica manifestada pela revascularização miocárdica prévia. A dor abdominal de início súbito com irradiação dorsal é a apresentação típica de AAA sintomático ou roto. A tomografia evidencia a dilatação da aorta abdominal, confirmando o diagnóstico. A angiotomografia é o exame de escolha para avaliar o diâmetro, a extensão e sinais de complicação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hidronefrose é a dilatação do sistema coletor renal (pelve e cálices) por obstrução do fluxo urinário. Causa dor lombar ou em flanco, frequentemente em cólica, podendo irradiar para o abdome inferior e virilha. A tomografia mostraria dilatação pielocalicial, não dilatação da aorta. Não há relação com o perfil aterosclerótico do paciente nem com a irradiação dorsal típica do AAA.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O tumor de cólon esquerdo geralmente se manifesta de forma insidiosa, com alteração do hábito intestinal, sangramento oculto nas fezes, anemia e perda ponderal. A dor abdominal aguda não é a apresentação típica, a menos que haja obstrução ou perfuração. A imagem mostraria uma lesão ocupando espaço no cólon, não uma dilatação aórtica. O quadro agudo com irradiação dorsal não se encaixa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O tumor de pâncreas (adenocarcinoma pancreático) costuma se apresentar com dor abdominal ou lombar crônica, perda de peso, icterícia obstrutiva e, às vezes, diabetes de início recente. A dor aguda com irradiação dorsal pode ocorrer, mas a imagem mostraria uma massa pancreática, não dilatação da aorta. Além disso, o início súbito e o perfil aterosclerótico do paciente favorecem fortemente o diagnóstico vascular.

Gabarito: letra B — o quadro clínico e a imagem de tomografia são compatíveis com aneurisma de aorta abdominal.