Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2024

Pneumotórax espontâneo: diagnóstico pela radiografia de tórax

Gabarito: letra B. O quadro clínico — dor torácica de início súbito, dispneia, taquipneia, taquicardia e hipotensão leve — associado à radiografia de tórax que mostra a linha pleural visceral deslocada e a ausência de trama vascular periférica, configura pneumotórax espontâneo. O paciente jovem, tabagista e usuário de maconha tem fatores de risco clássicos para essa condição, e o exame de imagem é o padrão-ouro para o diagnóstico.

O pneumotórax é o acúmulo de ar no espaço pleural, que separa o pulmão da parede torácica. Quando esse ar se acumula, o pulmão colapsa parcial ou totalmente, comprometendo a ventilação e a troca gasosa. No caso de pneumotórax espontâneo, não há trauma prévio — o ar entra no espaço pleural por ruptura de uma bolha subpleural (bleb), comum em pacientes jovens, altos e magros, tabagistas ou usuários de maconha (que podem desenvolver bolhas por barotrauma ou por lesão pulmonar relacionada ao uso). A dor torácica é tipicamente súbita, unilateral, em pontada, e piora com a respiração; a dispneia e a taquipneia são proporcionais ao tamanho do colapso. Ao exame físico, espera-se diminuição ou abolição do murmúrio vesicular e hiper-ressonância à percussão no lado afetado — achados que, somados à radiografia, fecham o diagnóstico.

A radiografia de tórax em incidência posteroanterior (PA) em expiração é o exame inicial de escolha. No pneumotórax, ela revela a linha pleural visceral (fina linha branca que representa a pleura visceral descolada) e a ausência de trama vascular entre essa linha e a parede torácica. Em pneumotórax de pequeno volume, a radiografia em expiração pode facilitar a visualização, pois o pulmão colapsado fica mais denso e o ar pleural mais evidente. A tomografia computadorizada é mais sensível, mas raramente necessária para o diagnóstico inicial.

O diagnóstico diferencial da dor torácica súbita com dispneia inclui embolia pulmonar, infarto agudo do miocárdio, dissecção de aorta, pericardite e derrame pleural. A radiografia é o divisor de águas: na embolia pulmonar, costuma ser normal ou mostrar sinais inespecíficos (como atelectasia ou derrame pequeno); no pneumotórax, o achado é característico. A ausência de febre, tosse produtiva e consolidação afasta pneumonia; a ausência de trauma e o aspecto radiográfico (ar, não líquido) afastam hemotórax e derrame pleural.

A conduta depende do tamanho do pneumotórax e da estabilidade clínica. Pneumotórax pequeno (< 15-20% do hemitórax) em paciente estável pode ser tratado com observação e oxigenioterapia; pneumotórax maior ou sintomático requer drenagem torácica com dreno de tórax. O pneumotórax hipertensivo — emergência médica — cursa com desvio de traqueia, enfisema subcutâneo, hipotensão e choque, e exige descompressão imediata com agulha no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular.

Guarde o par radiografia + exame físico como o critério decisivo: a linha pleural visceral e a ausência de trama vascular são patognomônicos de pneumotórax, e a hipersonoridade com murmúrio vesicular abolido unilateralmente confirma a suspeita clínica. É exatamente nesse par que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A embolia pulmonar (EP) também causa dor torácica súbita, dispneia e taquipneia, mas a radiografia de tórax costuma ser normal ou mostrar sinais inespecíficos (atelectasia, derrame pequeno, sinal de Westermark — oligoemia focal). O achado radiográfico de linha pleural visceral com ausência de trama vascular não é compatível com EP. Além disso, o paciente não apresenta fatores de risco clássicos para tromboembolismo (imobilização, cirurgia recente, neoplasia, trombofilia), e o uso de maconha e tabagismo apontam mais para doença bolhosa pulmonar.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O pneumotórax espontâneo é a hipótese mais provável: dor torácica súbita unilateral, dispneia, taquipneia, taquicardia e hipotensão leve em paciente jovem tabagista e usuário de maconha. A radiografia de tórax mostra a linha pleural visceral deslocada e a ausência de trama vascular periférica — achado patognomônico. O exame físico confirmaria com hipersonoridade à percussão e diminuição do murmúrio vesicular no lado afetado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Pneumonia fúngica é uma infecção pulmonar que cursa com febre, tosse produtiva, dor pleurítica e consolidação na radiografia. O paciente não tem febre nem tosse, e o quadro é de início súbito, não arrastado. A radiografia mostraria opacidade/consolidação, não linha pleural visceral com ar livre. O uso de maconha não é fator de risco específico para pneumonia fúngica em imunocompetente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Derrame pleural é acúmulo de líquido no espaço pleural, causado por infecção, neoplasia, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, entre outros. Na radiografia, o derrame aparece como opacidade homogênea em declive (menisco costofrênico), não como linha pleural visceral com ar. O quadro clínico de dor súbita sem febre e sem fatores de risco para derrame (ICC, neoplasia, pneumonia) torna essa hipótese menos provável.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Hemotórax é acúmulo de sangue no espaço pleural, quase sempre pós-traumático (trauma contuso ou penetrante). O enunciado exclui explicitamente história de trauma recente. Na radiografia, o hemotórax aparece como opacidade (líquido), não como ar livre. Além disso, o paciente não apresenta sinais de hipovolemia significativa (a PA de 100x70 mmHg é limítrofe, mas a FC de 110 bpm pode ser explicada pela dor e pelo desconforto respiratório).

Gabarito: letra B.