Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2024

Fibrilação atrial: diagnóstico eletrocardiográfico

Gabarito: letra D. O traçado descrito — ritmo irregularmente irregular, ausência de ondas P e QRS estreito — é o padrão clássico da fibrilação atrial (FA), a arritmia sustentada mais comum, especialmente em idosos com cardiopatia hipertensiva. O diagnóstico é essencialmente eletrocardiográfico, e a leitura do ECG é o critério decisivo.

A fibrilação atrial é uma taquiarritmia supraventricular caracterizada pela ativação atrial desorganizada e rápida, com perda da contração atrial efetiva. No ECG, isso se traduz em três achados fundamentais: (1) ausência de ondas P — substituídas por oscilações irregulares (ondas f) de baixa amplitude; (2) intervalos R-R irregulares — o ritmo é "irregularmente irregular", pois os impulsos atriais chegam ao nó AV de forma aleatória; (3) QRS estreito — a condução ventricular é normal, já que o nó AV filtra a maioria dos estímulos. A frequência ventricular costuma ficar entre 90 e 170 bpm, mas pode ser menor em idosos ou com uso de medicações.

O paciente do enunciado — 70 anos, tabagista, hipertenso, com palpitação, vertigem e desconforto torácico — encaixa-se perfeitamente no perfil de risco para FA. A hipertensão arterial é o principal fator de risco modificável para o desenvolvimento da arritmia, pois a sobrecarga pressórica crônica leva à dilatação atrial e à fibrose, criando o substrato para a reentrada. O ECG de repouso é parte da rotina mínima de avaliação do hipertenso, justamente para detectar repercussões como sobrecarga de ventrículo esquerdo e arritmias como a FA.

A distinção entre as taquiarritmias supraventriculares é o ponto central da questão. A taquicardia sinusal mantém ondas P normais (positivas em DII) e ritmo regular. O flutter atrial apresenta ondas F em "dente de serra" (mais visíveis em DII, DIII e aVF) e ritmo geralmente regular. A taquicardia por reentrada nodal (TRN) tem QRS regular, sem ondas P visíveis (ou com pseudo-S/pseudo-R), mas com início e término súbitos. As extrassístoles ventriculares são batimentos prematuros com QRS alargado e bizarro, interrompendo um ritmo de base regular. A FA é a única que combina irregularidade total com ausência de ondas P.

A pegadinha da banca está em oferecer o flutter atrial como distrator — ambos são arritmias atriais comuns em idosos, mas o flutter tem ritmo regular e ondas F características, enquanto a FA é irregularmente irregular. Guarde a tríade: ausência de P + R-R irregular + QRS estreito = FA.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O flutter atrial apresenta ondas F regulares (padrão "dente de serra") e, em geral, ritmo ventricular regular (com bloqueio AV fixo, ex.: 2:1, 3:1). A irregularidade total do traçado descrito não é compatível com flutter típico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A taquicardia sinusal mantém ondas P normais (positivas em DII, negativas em aVR) precedendo cada QRS, com ritmo regular. A ausência de ondas P no traçado exclui esse diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Extrassístoles ventriculares são batimentos prematuros com QRS alargado e bizarro, que interrompem um ritmo de base regular. O traçado descrito não mostra QRS alargado nem ritmo de base regular — a irregularidade é contínua.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tríade eletrocardiográfica — ausência de ondas P, intervalos R-R irregulares e QRS estreito — é o padrão diagnóstico da fibrilação atrial. O perfil do paciente (idoso, hipertenso) reforça a hipótese, pois a cardiopatia hipertensiva é o principal substrato para a FA.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A taquicardia por reentrada nodal (TRN) é uma taquicardia regular, com início e término súbitos, sem ondas P visíveis (ou com pseudo-S em DII e pseudo-R em V1). A irregularidade do traçado descrito não é compatível com TRN.

Gabarito: letra D — fibrilação atrial.