Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2024
Medicina›Cardiologia e Alterações Vasculares
Código
fg094523
Banca
FGV
Órgão
SES-MT
Ano
2024
Nível
Superior
Cargo
Médico Cardiologista
Chega ao setor de emergência que você está de plantão: homem, 72 anos, previamente hipertenso e diabético, com quadro de dor precordial, em aperto, iniciada há duas horas, em repouso, com duração de 30 minutos, atenuada com o uso de dinitrato de isossorbida.
Relata, na história, que apresentou dor com padrão parecido, porém menos intensa, nos últimos 7 dias, ocorrida aos pequenos esforços, com duração de 5-15 minutos, aliviada em repouso, tornando-se cada vez mais frequente.
Ao exame físico: PA 130 x 72mmHg (simétrica nos dois membros); FC: 98bpm; FR: 18irpm; SpO2: 98%; sem outras alterações.
Eletrocardiograma de admissão:
Troponina de admissão: 2.400 ng/L (VR: 12 ng/L).
Após todas as condutas farmacológicas, o paciente refere melhora total da dor. Passados 10 minutos, novo episódio de dor intensa, mesmo com as medidas terapêuticas adequadamente utilizadas.
Baseado no caso clínico apresentado, a melhor conduta é:
Ainternação em leito de terapia intensiva e iniciar otimização medicamentosa oral.
Brepetir dinitrato de isossorbida sublingual, internação em leito de terapia intensiva, cineangiocoronariografia em até 24 horas (da admissão).
Cestabilização clínica, internação em leito de terapia intensiva, cineangiocoronariografia em até 24 horas (da admissão).
Dcineangiocoronariografia em até duas horas (da admissão), internação em leito de terapia intensiva.
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GabaritoD — cineangiocoronariografia em até duas horas (da admissão), internação em leito de terapia intensiva.
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Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento de ST: conduta na emergência
Gabarito: letra D. O paciente apresenta síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST) de alto risco, com troponina elevada (2.400 ng/L) e angina recorrente apesar da terapia farmacológica otimizada — o que indica falha do tratamento clínico e necessidade de cineangiocoronariografia de urgência em até 2 horas, com internação em unidade de terapia intensiva (UTI). Essa conduta está alinhada às diretrizes de cardiologia, que preconizam estratégia invasiva imediata para pacientes com instabilidade clínica ou refratariedade ao tratamento. A síndrome coronariana aguda (SCA) engloba um espectro de apresentações que vão da angina instável ao infarto agudo do miocárdio (IAM). O diagnóstico diferencial entre elas se baseia na presença de elevação do segmento ST no eletrocardiograma (ECG) e na elevação de biomarcadores de necrose miocárdica, como a troponina. A dor precordial em aperto, iniciada em repouso, com duração de 30 minutos e alívio parcial com nitrato, associada a episódios prévios de angina aos pequenos esforços que se tornaram mais frequentes, é clássica de angina instável evoluindo para IAMSSST.
A estratificação de risco é fundamental para decidir a conduta. O paciente apresenta alto risco por múltiplos critérios: troponina elevada, idade avançada (72 anos), diabetes mellitus, dor recorrente em repouso e refratariedade ao tratamento clínico otimizado. As diretrizes de SCA recomendam, para pacientes de alto risco, a estratégia invasiva precoce, com cineangiocoronariografia em até 24 horas. Contudo, quando há instabilidade clínica, dor recorrente apesar do tratamento ou sinais de choque, a indicação é de estratégia invasiva imediata (em até 2 horas), com internação em UTI para monitorização e suporte. A alternativa D reflete exatamente essa conduta de urgência. A pegadinha da questão está em distinguir os prazos da estratégia invasiva conforme o risco: pacientes de alto risco, mas estáveis, podem aguardar até 24 horas; pacientes com dor recorrente apesar da terapia otimizada (como o caso) exigem intervenção em até 2 horas. A banca explora a confusão entre "alto risco" e "instabilidade refratária", que são categorias diferentes de urgência. O termo-chave é "novo episódio de dor intensa, mesmo com as medidas terapêuticas adequadamente utilizadas" — isso define a refratariedade e justifica a urgência máxima.
1Alto risco estável
2Cine até 24h
3Alto risco refratário
4Cine até 2h
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A internação em UTI com otimização medicamentosa oral é insuficiente. O paciente já recebeu tratamento farmacológico otimizado e apresentou recorrência da dor, o que indica necessidade de intervenção invasiva imediata, não apenas ajuste de medicação oral. A conduta conservadora seria aceitável apenas para pacientes de baixo risco, sem troponina elevada e sem recorrência de sintomas.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Repetir o dinitrato de isossorbida sublingual e aguardar até 24 horas para a cineangiocoronariografia é inadequado. A repetição do nitrato pode ser feita, mas a refratariedade ao tratamento já foi demonstrada, e o prazo de 24 horas é para pacientes de alto risco estáveis, não para aqueles com dor recorrente. A conduta deve ser mais agressiva, com intervenção em até 2 horas.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A estabilização clínica e a cineangiocoronariografia em até 24 horas são indicadas para pacientes de alto risco, porém estáveis. No caso, há instabilidade clínica (dor recorrente apesar do tratamento), o que exige intervenção mais precoce, em até 2 horas. A alternativa confunde o prazo da estratégia invasiva precoce com o da estratégia imediata.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A cineangiocoronariografia em até 2 horas, com internação em UTI, é a conduta correta para SCASSST de altíssimo risco com refratariedade ao tratamento clínico. A dor recorrente apesar da terapia otimizada é um critério de estratégia invasiva imediata, e a monitorização em UTI é essencial para o manejo de possíveis complicações. Essa é a conduta que reduz mortalidade e eventos cardiovasculares maiores nesse cenário. Gabarito: letra D
