Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2024

Marcapasso cardíaco: disfunções de estimulação e sensibilidade

Gabarito: letra B. A falha evidenciada no traçado é a falha de captura, que ocorre quando o marcapasso emite o estímulo (spike), mas o miocárdio não é despolarizado — ou seja, não há complexo QRS após o artefato de estimulação. Essa é a disfunção mais comum em pacientes com marcapasso e é identificada no ECG pela presença do spike sem a consequente onda P ou QRS.

O marcapasso cardíaco artificial é um dispositivo que assume a função de marca-passo natural do coração, emitindo estímulos elétricos para despolarizar o miocárdio quando o sistema de condução nativo falha. Para entender as disfunções, é preciso distinguir dois processos: a estimulação (geração e entrega do estímulo ao coração) e a sensibilidade (capacidade do dispositivo de detectar a atividade elétrica intrínseca do coração). Cada um desses processos pode falhar de maneiras distintas, e o ECG é a ferramenta que permite identificar qual deles está comprometido.

A falha de captura é o problema mais frequente e ocorre quando o estímulo é gerado e entregue ao miocárdio, mas este não responde — não há despolarização. No ECG, isso se manifesta como um spike (artefato vertical) sem o complexo QRS subsequente. As causas mais comuns incluem: deslocamento do eletrodo, aumento do limiar de estimulação (por exemplo, por uso de antiarrítmicos ou distúrbios eletrolíticos), fibrose no local do implante, ou falha do gerador. É importante notar que a falha de captura pode ser intermitente ou completa, e o tratamento depende da causa subjacente.

A falha na estimulação, por outro lado, é a ausência do spike quando o marcapasso deveria disparar. Isso ocorre quando o dispositivo não gera o estímulo, seja por esgotamento da bateria, fratura do eletrodo, ou problema no circuito. No ECG, observa-se a ausência do artefato de estimulação no momento esperado, seguida de um ritmo de escape (geralmente bradicárdico).

Já os problemas de sensibilidade envolvem a detecção da atividade cardíaca intrínseca. O undersensing ocorre quando o marcapasso não detecta a despolarização espontânea e, portanto, emite estímulos desnecessários — no ECG, vemos spikes que caem sobre ondas T ou QRS, sem que haja necessidade de estimulação. O oversensing é o oposto: o dispositivo detecta sinais que não são atividade cardíaca (como miopotenciais ou interferência eletromagnética) e, por isso, inibe inapropriadamente a estimulação, resultando em pausas no traçado.

Para fixar a distinção, é útil comparar as quatro disfunções principais:

A pegadinha desta questão está em distinguir a falha de captura da falha de estimulação. A banca descreve o traçado com spikes que não são seguidos de QRS — isso é captura falha, não ausência de estímulo. O candidato que confunde os dois conceitos tende a marcar a alternativa A, mas a ausência do spike é o que caracteriza a falha de estimulação.

Guarde o critério decisivo: spike sem QRS = falha de captura; ausência de spike = falha de estimulação. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A falha na estimulação é a ausência do spike quando o marcapasso deveria disparar. No traçado da questão, os spikes estão presentes (marcados com asteriscos), mas não são seguidos de despolarização ventricular. Portanto, o problema não é a geração do estímulo, mas a resposta do miocárdio a ele.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A falha de captura é exatamente o que o traçado mostra: o marcapasso emite o estímulo (spike), mas o miocárdio não é despolarizado, resultando na ausência do complexo QRS após o artefato. Essa é a disfunção mais comum em pacientes com marcapasso e pode ser causada por deslocamento do eletrodo, aumento do limiar de estimulação ou fibrose no local do implante.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O oversensing é um problema de sensibilidade, não de captura. Ocorre quando o marcapasso detecta sinais não cardíacos (miopotenciais, interferência eletromagnética) e inibe inapropriadamente a estimulação, resultando em pausas no traçado. No ECG, não há spikes desnecessários — há ausência de spikes quando deveriam ocorrer.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O undersensing é o oposto do oversensing: o marcapasso não detecta a atividade cardíaca intrínseca e, portanto, emite estímulos desnecessários. No ECG, vemos spikes que caem sobre ondas T ou QRS, sem que haja necessidade de estimulação. No traçado da questão, os spikes estão presentes e são seguidos de ausência de QRS — o que caracteriza falha de captura, não de sensibilidade.

Gabarito: letra B — a falha evidenciada no traçado é a falha de captura, em que o estímulo do marcapasso não resulta em despolarização miocárdica.