Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2024

Infarto agudo do miocárdio: diagnóstico e artéria culpada

Gabarito: letra A. O quadro clínico (dor retroesternal em queimação > 30 min em repouso, irradiação para membro superior esquerdo, alívio parcial com nitrato) associado à troponina ultrassensível com curva enzimática positiva confirma o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM). A cineangiocoronariografia evidencia obstrução na artéria descendente anterior em seu terço médio, o que corresponde à alternativa A.

O diagnóstico diferencial entre as síndromes coronarianas agudas (SCA) é um dos pilares da cardiologia de emergência. A angina instável (AI) e o IAM compartilham a fisiopatologia de ruptura de placa aterosclerótica com trombose, mas se distinguem pela presença de necrose miocárdica — que é justamente o que a troponina detecta. No IAM, a dor é mais intensa, dura mais de 30 minutos, frequentemente inicia em repouso e não é totalmente aliviada por nitratos, como no caso descrito. A elevação da troponina com curva enzimática positiva é o marcador definitivo de necrose, separando o IAM da angina instável, que não cursa com elevação de marcadores de necrose.

A identificação da artéria culpada é essencial para o manejo e prognóstico. A artéria descendente anterior (ADA) irriga a parede anterior, septal e apical do ventrículo esquerdo, sendo a mais frequentemente acometida no IAM. Sua oclusão proximal (terço proximal) compromete grande área miocárdica, com alto risco de choque cardiogênico e morte; a oclusão no terço médio compromete área intermediária, enquanto a oclusão distal compromete área menor. A artéria circunflexa irriga a parede lateral do ventrículo esquerdo, e sua oclusão causa IAM de parede lateral, com apresentação clínica e eletrocardiográfica distinta.

A figura da cineangiocoronariografia mostra a obstrução na ADA em seu terço médio, o que é compatível com o quadro clínico de IAM anterior. A alternativa A é a correta, pois associa o diagnóstico de IAM à artéria descendente anterior em seu terço médio. As demais alternativas erram ao apontar a artéria circunflexa ou o terço proximal da ADA, ou ao sugerir angina instável, que não cursa com elevação de troponina.

Guarde a fronteira entre IAM e angina instável (presença de necrose) e a localização da obstrução na ADA (terço proximal vs. médio vs. distal): é exatamente nesses dois critérios que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta porque o quadro clínico (dor > 30 min em repouso, irradiação para MSE, alívio parcial com nitrato) associado à troponina positiva confirma IAM, e a cineangiocoronariografia mostra obstrução na artéria descendente anterior em seu terço médio. A ADA irriga a parede anterior, septal e apical do VE, e sua oclusão no terço médio é uma apresentação comum de IAM anterior.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B erra ao localizar a obstrução no terço proximal da ADA. A figura mostra a obstrução no terço médio. A oclusão proximal comprometeria área miocárdica maior, com maior risco de choque cardiogênico, o que não é o caso descrito.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C erra ao sugerir angina instável. A angina instável não cursa com elevação de troponina, pois não há necrose miocárdica. O paciente apresenta troponina com curva enzimática positiva, o que confirma IAM. Além disso, a artéria acometida é a descendente anterior, não a circunflexa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D erra ao apontar a artéria circunflexa como a culpada. A figura mostra obstrução na descendente anterior. A circunflexa irriga a parede lateral do VE, e sua oclusão causaria IAM de parede lateral, com apresentação clínica e eletrocardiográfica distinta.

Gabarito: letra A