Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): indicações pela Diretriz Brasileira 2023
Gabarito: letra B. A melhor indicação de TRC, segundo a Diretriz Brasileira de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis – 2023, é para pacientes com ICFEr sintomática em ritmo sinusal, com BRE completo, FE ≤ 35%, a despeito de terapia medicamentosa otimizada — exatamente o que a alternativa B descreve. A TRC é indicada para reestabelecer a sincronia ventricular em pacientes com disfunção sistólica e dessincronia elétrica, sendo o bloqueio de ramo esquerdo (BRE) o padrão de QRS que mais se beneficia.
A terapia de ressincronização cardíaca (TRC), também chamada de estimulação biventricular, é um tratamento para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) que apresentam dessincronia na contração ventricular, evidenciada pelo alargamento do QRS no eletrocardiograma. O objetivo é melhorar a eficiência do bombeamento cardíaco, reduzindo a mortalidade e as hospitalizações por IC. A diretriz brasileira de 2023, alinhada às principais diretrizes internacionais, estabelece critérios precisos para a indicação, que envolvem a classe funcional (NYHA), a fração de ejeção, o ritmo cardíaco e a morfologia e duração do QRS.
A regra central é que a TRC é indicada para pacientes com ICFEr (FE ≤ 35%), em ritmo sinusal, com QRS alargado, preferencialmente com padrão de BRE completo, e que permanecem sintomáticos (NYHA II, III ou IV ambulatorial) apesar da terapia medicamentosa otimizada. O QRS ≥ 150 ms com BRE é a indicação mais forte (classe I), enquanto QRS entre 130-149 ms com BRE ou QRS ≥ 150 ms sem BRE também podem ser considerados, mas com nível de evidência menor. A presença de BRE completo é um marcador de dessincronia ventricular mais robusto e prediz melhor resposta à TRC.
Na prática, o cardiologista deve avaliar o paciente com ICFEr que persiste sintomático: se o ECG mostra BRE completo e QRS ≥ 150 ms, a TRC é fortemente recomendada. Se o QRS está entre 130-149 ms, a indicação é mais criteriosa, especialmente se não houver BRE. A alternativa B captura exatamente o cenário de maior benefício comprovado: ICFEr sintomática, ritmo sinusal, BRE completo e FE ≤ 35%, mesmo com terapia medicamentosa otimizada. É a indicação clássica de classe I.
A pegadinha da questão está em reconhecer que a TRC é uma terapia para ICFEr, não para ICFEp, e que a presença de BRE completo é um fator decisivo. As alternativas que mencionam QRS < 130 ms, ICFEp ou ausência de BRE completo estão incorretas, pois fogem dos critérios estabelecidos. A banca explora a confusão entre os critérios de indicação de TRC e de CDI (cardiodesfibrilador implantável), que são diferentes.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa A menciona QRS < 130 ms, o que está abaixo do limiar para indicação de TRC. A diretriz exige QRS alargado (≥ 130 ms) para considerar a terapia, pois a dessincronia ventricular significativa é o alvo do tratamento. Com QRS < 130 ms, não há evidência de benefício da TRC. Além disso, a classe funcional NYHA II é uma indicação possível, mas o QRS estreito inviabiliza a alternativa.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa B descreve a indicação clássica de TRC: ICFEr sintomática, ritmo sinusal, BRE completo, FE ≤ 35%, a despeito de terapia medicamentosa otimizada. Este é o cenário de maior benefício comprovado, com recomendação classe I. O BRE completo com QRS alargado (≥ 150 ms) é o padrão que mais se beneficia da ressincronização, e a FE ≤ 35% define a população com disfunção sistólica significativa.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa C menciona distúrbio de condução intraventricular não BRE com QRS entre 130-149 ms. Embora a TRC possa ser considerada nesse cenário, a indicação é mais fraca (classe IIa/IIb) e não é a "melhor indicação" entre as listadas. A ausência de BRE completo reduz a probabilidade de resposta à TRC, e a faixa de QRS 130-149 ms é um limiar intermediário, com benefício menos robusto que o BRE com QRS ≥ 150 ms.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D descreve pacientes com insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada (ICFEp), o que é uma contraindicação relativa à TRC. A terapia de ressincronização é indicada para ICFEr, pois o objetivo é corrigir a dessincronia ventricular em corações com disfunção sistólica. Em ICFEp, a FE é normal (≥ 50%) e não há evidência de benefício da TRC. A alternativa inverte o público-alvo da terapia.
Gabarito: letra B