Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2024

Síndrome de Takotsubo: diagnóstico e características

Gabarito: letra D — sequência V – V – V – F. O caso é de síndrome de Takotsubo (cardiomiopatia de estresse): mulher idosa, gatilho emocional, alterações de parede que não seguem território coronariano único (acinesia apical com hipercinesia basal), elevação de troponina e ECG com supradesnivelamento — mas o diagnóstico é clínico-ecocardiográfico, não exigindo ressonância magnética como critério obrigatório.

A síndrome de Takotsubo, também chamada de cardiomiopatia de estresse ou síndrome do balonamento apical, é uma disfunção ventricular esquerda transitória, tipicamente desencadeada por estresse físico ou emocional, que mimetiza um infarto agudo do miocárdio (IAM). A paciente do caso reúne os elementos clássicos: mulher de 64 anos, hipertensa e dislipidêmica, com dor retroesternal opressiva e dispneia após discussão familiar — gatilho emocional claro. O ecocardiograma mostra o padrão característico: acinesia apical e hipocinesia dos segmentos médios com hipercinesia basal, o chamado "balonamento apical", que não corresponde à irrigação de uma única artéria coronária. O ECG com supradesnivelamento de ST em D1, aVF, V5 e V6 e a ventriculografia confirmam o quadro.

A fisiopatologia envolve uma descarga catecolaminérgica maciça que leva a espasmo coronariano, disfunção microvascular e lesão miocárdica direta, resultando em "atordoamento" (stunning) do miocárdio. Por isso, há elevação de troponina (embora geralmente em menor magnitude que no IAM), e as anormalidades de parede podem acometer território de mais de uma coronária, pois não há obstrução fixa — o padrão é difuso e reversível. O diagnóstico é essencialmente clínico, com suporte do ecocardiograma e da ventriculografia; a ressonância magnética cardíaca é um exame complementar útil para confirmar e excluir outras causas (como miocardite ou infarto), mas não é obrigatória para o diagnóstico.

A distinção crucial é entre Takotsubo e IAM: no IAM, a disfunção segmentar segue o território de uma artéria coronária ocluída; na Takotsubo, o padrão é "apical balonado" com hipercinesia basal, sem obstrução coronariana significativa. A troponina pode estar elevada em ambos, mas na Takotsubo o pico costuma ser menor que o esperado pela extensão da disfunção. O gatilho emocional ou físico está presente na maioria dos casos, mas não é obrigatório — há formas sem gatilho identificável.

A banca explora a confusão entre o que é necessário para o diagnóstico e o que é complementar. A ressonância magnética é um exame de confirmação, não um critério diagnóstico obrigatório — o diagnóstico é firmado pela combinação de quadro clínico, ECG, ecocardiograma e ventriculografia, com exclusão de doença coronariana obstrutiva.

Afirmativa 1 — ✅ Verdadeira

As anormalidades de parede ao ecocardiograma podem acometer território de mais de uma coronária. Na Takotsubo, a disfunção não segue a irrigação de uma única artéria — o padrão típico é acinesia apical com hipercinesia basal, envolvendo múltiplos segmentos supridos por diferentes coronárias. Isso contrasta com o IAM, onde a disfunção é regional e corresponde a um território coronariano específico.

Afirmativa 2 — ✅ Verdadeira

Pode ocorrer aumento dos níveis de troponina sérica. Na Takotsubo, há lesão miocárdica por estresse catecolaminérgico, levando à elevação da troponina — embora geralmente em menor magnitude que no IAM. A elevação é comum, mas não é específica; o diagnóstico diferencial com IAM é feito pela ausência de obstrução coronariana significativa na cineangiocoronariografia.

Afirmativa 3 — ✅ Verdadeira

Um gatilho de estresse físico ou emocional está presente na maioria dos pacientes, mas não é obrigatório para o diagnóstico. A literatura descreve casos sem gatilho identificável, e a presença do gatilho é um achado sugestivo, não um critério diagnóstico obrigatório. A paciente do caso teve gatilho emocional (discussão familiar), o que reforça a hipótese.

Afirmativa 4 — ❌ Falsa

A ressonância magnética cardíaca não é necessária para o diagnóstico. O diagnóstico de Takotsubo é essencialmente clínico, com suporte do ecocardiograma e da ventriculografia, e a exclusão de doença coronariana obstrutiva (por cineangiocoronariografia ou angiotomografia). A ressonância magnética é um exame complementar útil para confirmar o diagnóstico e excluir outras causas (miocardite, infarto), mas não é obrigatória — a afirmativa erra ao torná-la um requisito diagnóstico.

Gabarito: letra D — sequência V – V – V – F.