Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2024

Endocardite infecciosa em paciente com febre reumática: esquema antibiótico inicial

Gabarito: letra B. O quadro — febre e astenia há 10 dias, sopro protossistólico em foco mitral (5º EICE, linha hemiclavicular, irradiando para axila e dorso) e lesões eritematosas maculares não dolorosas em palmas e plantas (manchas de Janeway) — configura endocardite infecciosa (EI) aguda em valva nativa, e o esquema empírico inicial mais adequado é ampicilina + oxacilina + gentamicina, conforme as diretrizes de EI (AHA/ESC). A associação cobre os agentes mais prováveis nesse cenário: estreptococos do grupo viridans (pela febre reumática prévia, que predispõe a lesão valvar) e estafilococos (S. aureus, comum na EI aguda), com a gentamicina adicionada para sinergia bactericida.

A endocardite infecciosa é uma infecção do endocárdio, mais frequentemente das valvas cardíacas, que ocorre quando microrganismos aderem a uma superfície endotelial lesada. No paciente jovem com história de febre reumática, a valva mitral é a mais acometida, pois a cardite reumática deixa sequelas (espessamento, fusão comissural, regurgitação) que criam um nicho para a colonização bacteriana. O sopro protossistólico descrito é típico de insuficiência mitral — o refluxo de sangue do VE para o AE durante a sístole — e a irradiação para axila e dorso é característica desse sopro. As manchas de Janeway são lesões eritematosas, maculares, não dolorosas, localizadas em palmas e plantas, causadas por microembolização séptica; são um sinal clássico de EI aguda, frequentemente associado ao S. aureus.

A escolha do esquema antibiótico empírico depende de vários fatores: se a valva é nativa ou protética, se a apresentação é aguda ou subaguda, e se há fatores de risco para microrganismos específicos. Na EI aguda de valva nativa, os agentes mais comuns são o S. aureus (frequentemente adquirido na comunidade, com alta virulência e rápida destruição valvar) e os estreptococos do grupo viridans (mais indolentes, mas comuns em pacientes com doença valvar prévia, como a febre reumática). O esquema com ampicilina + oxacilina + gentamicina é o recomendado pelas diretrizes para cobertura empírica inicial nesse cenário, pois:

• Ampicilina: cobre estreptococos (incluindo enterococos) e alguns estafilococos sensíveis.

• Oxacilina: penicilina semissintética resistente à penicilinase, cobre S. aureus sensível à meticilina (MSSA).

• Gentamicina: aminoglicosídeo que age em sinergia com os β-lactâmicos, potencializando a atividade bactericida contra estreptococos e enterococos.

A diretriz da AHA (2015) e da ESC (2015) recomendam, para EI de valva nativa com apresentação aguda, o uso empírico de uma combinação que cubra estafilococos e estreptococos, sendo a associação de um β-lactâmico (oxacilina ou ampicilina) com um aminoglicosídeo (gentamicina) a escolha clássica. A vancomicina é reservada para pacientes com alergia a β-lactâmicos ou em áreas com alta prevalência de MRSA, mas não é a primeira escolha empírica em valva nativa sem fatores de risco para MRSA. A rifampicina é utilizada principalmente em EI de prótese valvar, pois tem boa penetração em biofilme, mas não é indicada como terapia inicial em valva nativa. A ceftriaxona é uma opção para EI por estreptococos, mas não cobre adequadamente o S. aureus, principal agente da EI aguda.

A banca explora a confusão entre os esquemas para valva nativa e valva protética, e entre EI aguda e subaguda. Na EI subaguda (mais indolente, causada por estreptococos do grupo viridans), o esquema pode ser apenas ceftriaxona ou penicilina + gentamicina. Na EI aguda, a cobertura deve ser mais ampla, incluindo o S. aureus. A presença de febre reumática prévia é um fator de risco importante, mas não muda a escolha do esquema empírico inicial — o que muda é a suspeita de estreptococos, já cobertos pela ampicilina.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Oxacilina + rifampicina é um esquema utilizado na EI de prótese valvar (especialmente nos primeiros 6 meses após a cirurgia), pois a rifampicina tem boa penetração no biofilme formado na prótese. No caso, o paciente tem valva nativa (nega cirurgias), e a rifampicina não é indicada como terapia inicial em valva nativa. Além disso, o esquema não cobre estreptococos do grupo viridans, que são prováveis nesse paciente com febre reumática.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Ampicilina + oxacilina + gentamicina é o esquema empírico recomendado para EI aguda em valva nativa. A ampicilina cobre estreptococos (incluindo enterococos), a oxacilina cobre S. aureus sensível à meticilina (MSSA), e a gentamicina age em sinergia, potencializando a atividade bactericida. Essa combinação é a mais adequada para o paciente descrito, que tem valva nativa e apresentação aguda, com provável envolvimento de estreptococos (pela febre reumática) e estafilococos (pela agressividade do quadro).

Alternativa C — ❌ Incorreta

Vancomicina + rifampicina é um esquema mais utilizado em EI de prótese valvar ou em pacientes com alergia a β-lactâmicos, ou em áreas com alta prevalência de MRSA. No caso, o paciente tem valva nativa e não há contraindicação a β-lactâmicos, portanto a vancomicina não é a primeira escolha. Além disso, a rifampicina não é indicada como terapia inicial em valva nativa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Ceftriaxona + vancomicina é um esquema que cobre estreptococos (ceftriaxona) e MRSA (vancomicina), mas não cobre adequadamente o S. aureus sensível à meticilina (MSSA), que é o principal agente da EI aguda. Além disso, a vancomicina não é a primeira escolha em valva nativa sem fatores de risco para MRSA. O esquema com β-lactâmico + aminoglicosídeo (como na letra B) é mais adequado.

Gabarito: letra B