Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2024

Úlcera péptica perfurada: conduta cirúrgica

Gabarito: letra C. Em paciente com úlcera péptica perfurada (pneumoperitônio ao raio-X), a conduta clássica e mais aceita é a sutura da úlcera + piloroplastia + vagotomia troncular, especialmente em casos de urgência com peritonite. As demais opções representam procedimentos mais extensos (antrectomia) ou menos completos (sutura isolada ou com patch), que não são a primeira escolha nesse cenário agudo.

A úlcera péptica perfurada é uma emergência cirúrgica que ocorre quando uma úlcera gástrica ou duodenal atravessa toda a parede do órgão, extravasando conteúdo gástrico para a cavidade peritoneal. Isso gera uma peritonite química e, posteriormente, bacteriana, manifestada clinicamente por dor abdominal súbita e intensa, sudorese, hipotensão e, ao exame de imagem, pneumoperitônio (ar livre na cavidade abdominal). O tratamento é cirúrgico e visa dois objetivos principais: (1) tratar a perfuração em si, fechando o orifício, e (2) tratar a doença ulcerosa de base, reduzindo a acidez gástrica para prevenir recidivas.

A escolha do procedimento depende de vários fatores, incluindo a estabilidade hemodinâmica do paciente, o tempo de evolução, a presença de peritonite difusa e as comorbidades. Em pacientes instáveis ou com peritonite avançada, a cirurgia deve ser a mais rápida e menos agressiva possível, priorizando o controle da contaminação. Nesse contexto, a sutura simples da úlcera (ou com patch de epiplon) associada à vagotomia troncular e piloroplastia é a conduta clássica e mais amplamente aceita. A vagotomia troncular reduz a secreção ácida, e a piloroplastia amplia o canal pilórico, compensando a perda da inervação gástrica e facilitando o esvaziamento. Essa combinação é eficaz e relativamente simples, sendo adequada para a maioria dos casos de urgência.

A alternativa A (sutura + vagotomia super seletiva) é uma opção tecnicamente mais complexa e demorada, pois a vagotomia super seletiva exige dissecção meticulosa dos ramos vagais que inervam o corpo e o fundo gástrico, poupando o antro e o piloro. Em uma emergência com peritonite, esse procedimento prolongado aumenta o risco cirúrgico e não é a primeira escolha. A alternativa B (sutura + patch de epiplon) é uma opção válida, mas é considerada um procedimento de "salvamento" para pacientes muito instáveis, pois não trata a doença ulcerosa de base, apenas fecha a perfuração. A alternativa D (sutura + antrectomia à Billroth II + vagotomia troncular) é um procedimento radical e extenso, que envolve a ressecção do antro gástrico e a reconstrução do trânsito intestinal. Essa cirurgia é reservada para casos eletivos de úlcera refratária ou complicada, não sendo indicada na urgência, especialmente em paciente com peritonite.

A pegadinha da questão está em reconhecer que, apesar de a sutura com patch de epiplon (B) ser uma opção cirúrgica válida, a conduta mais completa e adequada para o caso descrito é a sutura associada à vagotomia troncular e piloroplastia (C). A banca explora a confusão entre o tratamento da perfuração (fechamento) e o tratamento da doença ulcerosa (redução da acidez), que devem ser combinados na urgência.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A sutura da úlcera associada à vagotomia super seletiva é uma opção tecnicamente complexa e demorada. A vagotomia super seletiva (ou gástrica proximal) exige dissecção cuidadosa dos ramos vagais que inervam o corpo e o fundo gástrico, poupando o antro e o piloro. Em um cenário de urgência com peritonite, o tempo cirúrgico prolongado aumenta a morbimortalidade, tornando essa opção inadequada como primeira escolha. A conduta clássica na urgência é a vagotomia troncular, mais rápida e simples.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A sutura da úlcera associada a patch de epiplon é um procedimento de "salvamento", indicado para pacientes extremamente instáveis, com peritonite grave, nos quais o objetivo é apenas fechar a perfuração rapidamente. No entanto, essa conduta não trata a doença ulcerosa de base, deixando o paciente com alto risco de recidiva. No caso descrito, a paciente está estável após ressuscitação volêmica, permitindo um procedimento mais definitivo, como a sutura + vagotomia troncular + piloroplastia.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A sutura da úlcera associada à piloroplastia e vagotomia troncular é a conduta clássica e mais aceita para o tratamento da úlcera péptica perfurada em pacientes estáveis. A vagotomia troncular reduz a secreção ácida gástrica, tratando a causa da úlcera, e a piloroplastia amplia o canal pilórico, compensando a perda da inervação e facilitando o esvaziamento gástrico. Essa combinação é eficaz, relativamente simples e adequada para a urgência, sendo a opção mais completa entre as apresentadas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A sutura da úlcera associada à antrectomia à Billroth II e vagotomia troncular é um procedimento radical e extenso, que envolve a ressecção do antro gástrico e a reconstrução do trânsito intestinal. Essa cirurgia é reservada para casos eletivos de úlcera refratária ao tratamento clínico ou para complicações como estenose ou hemorragia. Em uma emergência com peritonite, a antrectomia aumenta significativamente o tempo cirúrgico e a morbimortalidade, não sendo indicada como primeira escolha.

Gabarito: letra C