Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2024

Cisto de colédoco tipo I: tratamento cirúrgico

Gabarito: letra C. O cisto de colédoco tipo I (dilatação fusiforme do ducto biliar extra-hepático) tem como tratamento de escolha a excisão cirúrgica completa do cisto, colecistectomia e reconstrução com hepaticojejunostomia em Y-de-Roux — conduta que remove o epitélio anômalo e o risco de malignização. As demais opções (esfincterotomia endoscópica, derivação interna ou esfincteroplastia) são procedimentos paliativos ou inadequados, pois deixam o cisto em contato com o suco pancreático, perpetuando o risco de colangite, pancreatite e carcinoma.

O cisto de colédoco é uma dilatação congênita da via biliar extra-hepática, classificada pela classificação de Todani em cinco tipos. O tipo I é o mais comum (cerca de 80-90% dos casos) e corresponde à dilatação fusiforme ou sacular do ducto colédoco, podendo envolver também o ducto hepático comum. A tríade clássica de apresentação — icterícia, massa abdominal palpável e dor — é rara em adultos; no paciente adulto, o quadro costuma ser de icterícia obstrutiva, dor abdominal e, eventualmente, colangite, como sugere o enunciado.

A principal justificativa para a ressecção completa do cisto é a prevenção da malignização. O epitélio do cisto, em contato crônico com o refluxo de suco pancreático (pela junção anômala biliopancreática, frequentemente associada), sofre metaplasia e pode evoluir para colangiocarcinoma. Estudos mostram risco de malignização de 10-30% ao longo da vida em cistos não ressecados. Por isso, a conduta padrão-ouro é a excisão total do cisto, seguida de reconstrução com hepaticojejunostomia em Y-de-Roux (alça jejunal exclusa, com anastomose bilioentérica ampla, que diminui o refluxo e a estase). A colecistectomia é obrigatória, pois a vesícula também está sob risco de malignização e a anastomose bilioentérica torna a vesícula um apêndice sem função.

As derivações internas (como a colédoco-duodenoanastomose ou a cistojejunostomia) foram historicamente utilizadas, mas foram abandonadas por apresentarem altas taxas de complicações tardias: estase biliar, colangite de repetição, formação de cálculos e, principalmente, manutenção do risco de malignização — o epitélio do cisto permanece em contato com o suco pancreático. Da mesma forma, procedimentos endoscópicos (papiloesfincterotomia) ou esfincteroplastia transduodenal não tratam a doença de base, apenas aliviam a obstrução distal, sem ressecar o epitélio anômalo.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora o paciente tenha 67 anos (idade em que a ressecção é mais desafiadora), a presença de um cisto tipo I diagnosticado por colangioressonância impõe a ressecção como tratamento curativo e profilático. Não há alternativa de manejo conservador ou paliativo que seja superior à excisão completa. O cirurgião deve estar atento à necessidade de reconstrução com alça exclusa em Y-de-Roux, que é o padrão para evitar refluxo e estase.

Guarde o princípio: cisto de colédoco tipo I = ressecção completa + colecistectomia + hepaticojejunostomia em Y-de-Roux. É exatamente esse tripé que a alternativa C descreve, e é nele que as demais alternativas falham.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A papiloesfincterotomia por endoscopia digestiva alta (CPRE com esfincterotomia) é um procedimento paliativo, indicado para alívio da obstrução biliar distal em casos selecionados (ex.: coledocolitíase, estenose papilar, tumores irressecáveis). No cisto de colédoco tipo I, ela não resseca o epitélio anômalo, não trata a junção anômala biliopancreática e não elimina o risco de malignização. Além disso, a CPRE pode ser tecnicamente difícil ou ineficaz quando a dilatação cística é grande, pois a drenagem do cisto não é suficiente para prevenir complicações. Portanto, é uma conduta inadequada como tratamento definitivo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A colecistectomia associada à colédoco-duodenoanastomose (derivação interna) é uma técnica historicamente abandonada para o tratamento do cisto de colédoco. Embora alivie a obstrução biliar, ela mantém o cisto em contato com o suco pancreático, perpetuando o risco de colangite, pancreatite, formação de cálculos e malignização (colangiocarcinoma). Além disso, a anastomose colédoco-duodenal apresenta maior risco de estase e refluxo de conteúdo entérico para a via biliar, com colangite ascendente. A conduta moderna exige a ressecção do cisto, não a derivação.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A excisão cirúrgica completa do cisto, associada à colecistectomia e à reconstrução com hepaticojejunostomia em Y-de-Roux, é o tratamento de escolha para o cisto de colédoco tipo I. A ressecção remove o epitélio anômalo, eliminando o risco de malignização; a colecistectomia é obrigatória, pois a vesícula também está sob risco; e a hepaticojejunostomia em Y-de-Roux (com alça exclusa) proporciona uma anastomose bilioentérica ampla, com menor refluxo e estase, reduzindo complicações tardias. Essa é a conduta padrão-ouro, independentemente da idade do paciente, desde que haja condições clínicas para a cirurgia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A colecistectomia associada à papiloesfincteroplastia por acesso transduodenal é um procedimento que aborda apenas a obstrução distal da via biliar, sem ressecar o cisto. Assim como a esfincterotomia endoscópica, ela não trata a doença de base, não remove o epitélio anômalo e não previne a malignização. Além disso, a esfincteroplastia transduodenal é uma técnica mais invasiva e com maior morbidade que a CPRE, e não tem papel no tratamento curativo do cisto de colédoco tipo I.

Gabarito: letra C — excisão cirúrgica completa, colecistectomia e hepaticojejunostomia em Y-de-Roux.