Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2024

Lesão de Dieulafoy: conduta na hemorragia digestiva alta

Gabarito: letra D. Na Lesão de Dieulafoy, a conduta de primeira linha é a terapêutica endoscópica, incluindo a infiltração de substância esclerosante, pois se trata de um vaso submucoso aberrante que sangra de forma recorrente e maciça, sem úlcera primária associada. As opções cirúrgicas (gastrectomia, gastrotomia) e a embolização angiográfica são reservadas para falha do tratamento endoscópico ou sangramento incontrolável.

A Lesão de Dieulafoy é uma causa rara, porém importante, de hemorragia digestiva alta (HDA). Trata-se de um vaso submucoso aberrante e dilatado que erode o epitélio de revestimento sobrejacente, sem associação com úlcera primária. O sangramento é tipicamente recorrente e maciço, podendo ser necessário mais de um exame endoscópico para o diagnóstico. A apresentação clínica é de hematêmese vultuosa, com instabilidade hemodinâmica, como no caso da paciente.

O tratamento da HDA por Lesão de Dieulafoy é primordialmente endoscópico. As modalidades incluem: injeção de substância esclerosante (como adrenalina ou etoxisclerol), coagulação com plasma de argônio, hemoclipe, ligadura elástica e terapia combinada. A infiltração de esclerosante é uma técnica clássica e eficaz, promovendo hemostasia por compressão e trombose do vaso. A taxa de sucesso da terapêutica endoscópica é alta, em torno de 90%.

A cirurgia (gastrectomia ou gastrotomia com sutura) fica reservada para os casos de falha do tratamento endoscópico, sangramento recorrente ou quando a lesão não é acessível endoscopicamente. A embolização angiográfica é uma alternativa em casos selecionados, especialmente quando a endoscopia não é possível ou não controla o sangramento, mas não é a primeira escolha. A gastrectomia subtotal alargada é um procedimento radical, indicado apenas em situações extremas, como neoplasias, e não para uma lesão vascular benigna.

A pegadinha desta questão está em considerar a cirurgia como primeira opção, quando na verdade a endoscopia é o padrão-ouro terapêutico. O aluno deve lembrar que, na HDA, a endoscopia é tanto diagnóstica quanto terapêutica, e que as opções cirúrgicas são de resgate.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A gastrectomia subtotal alargada é um procedimento radical, indicado para neoplasias gástricas ou complicações graves, não para a Lesão de Dieulafoy. A conduta inicial é sempre endoscópica, e a cirurgia, quando necessária, é mais conservadora (gastrotomia com sutura do vaso).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A embolização angiográfica com molas é uma opção para HDA quando a endoscopia falha ou não é possível, mas não é a primeira linha de tratamento. Além disso, é um procedimento invasivo, com riscos de isquemia, e deve ser reservado para casos selecionados.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A gastrotomia cirúrgica com sutura da lesão é uma opção de resgate, mas não a conduta inicial. O tratamento endoscópico é menos invasivo, eficaz e deve ser tentado primeiro. A cirurgia fica para falha endoscópica ou sangramento incontrolável.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A infiltração de substância esclerosante por EDA é uma das modalidades de tratamento endoscópico da Lesão de Dieulafoy. É a conduta de primeira linha, pois é minimamente invasiva, eficaz e permite hemostasia imediata. A endoscopia é o padrão-ouro tanto para diagnóstico quanto para tratamento da HDA.

Gabarito: letra D