Paciente de 78 anos, masculino, sabidamente portador de deficiência de Alfa 1 anti-tripsina, foi submetido a endoscopia digestiva alta que evidenciou varizes gástricas – GOV 2 e gastropatia congestiva acentuada, e elastografia hepática pelo fibroscan que diagnosticou fibrose moderada a avançada. Foi classificado como Child-Pugh classe B, MELD 13.Assinale a afirmativa que indica a melhor conduta para esse caso.
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Hipertensão portal e profilaxia de sangramento por varizes gástricas
Gabarito: letra B. Para o paciente com cirrose (Child-Pugh B, MELD 13) e varizes gástricas GOV 2, a melhor conduta é a profilaxia primária com bloqueio β-adrenérgico não seletivo (propranolol ou carvedilol), conforme as diretrizes de manejo da hipertensão portal. As demais opções — transplante hepático, shunt esplenorrenal distal e TIPS — são reservadas para situações específicas (falha da profilaxia, sangramento refratário ou doença avançada com indicação de transplante), não sendo a primeira escolha neste cenário.
A hipertensão portal é a complicação central da cirrose e se manifesta clinicamente pela formação de varizes esofágicas e gástricas, gastropatia congestiva e ascite. O objetivo do tratamento profilático é prevenir o primeiro episódio de sangramento (profilaxia primária) ou prevenir a recorrência (profilaxia secundária). Os betabloqueadores não seletivos (propranolol, nadolol, carvedilol) atuam reduzindo o débito cardíaco (efeito β1) e causando vasoconstrição esplâncnica (efeito β2), o que diminui o fluxo sanguíneo portal e, consequentemente, a pressão no sistema porta. Essa é a terapia de primeira linha para profilaxia primária em pacientes com varizes de médio/grande calibre, independentemente do Child-Pugh, desde que não haja contraindicações (como asma grave, bradicardia ou bloqueio AV avançado).
No caso apresentado, o paciente tem varizes gástricas GOV 2 (que correspondem a varizes de médio/grande calibre) e gastropatia congestiva acentuada, com Child-Pugh B e MELD 13. A profilaxia primária com betabloqueador não seletivo é a conduta indicada. O transplante hepático (alternativa A) é considerado quando há doença hepática avançada com descompensação recorrente ou MELD elevado (geralmente ≥ 15), mas não é a primeira conduta para profilaxia de sangramento por varizes. O shunt esplenorrenal distal (alternativa C) é uma cirurgia de derivação portal seletiva, indicada em casos selecionados de sangramento refratário, mas não é a primeira linha. O TIPS (alternativa D) é um procedimento de derivação portossistêmica percutânea, indicado para sangramento agudo refratário ou como ponte para transplante, mas não é a primeira escolha para profilaxia primária.
A distinção crucial aqui é entre profilaxia primária (prevenir o primeiro sangramento) e tratamento do sangramento ativo ou profilaxia secundária (prevenir recorrência). A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode pensar que, por se tratar de varizes gástricas e gastropatia congestiva, seria necessária uma intervenção mais agressiva (TIPS ou cirurgia), quando na verdade a conduta inicial é farmacológica. Além disso, é importante lembrar que a ligadura elástica é a alternativa endoscópica para varizes esofágicas, mas para varizes gástricas (GOV 2) o tratamento de escolha é o betabloqueador, pois a ligadura tem maior risco de recidiva e complicações nessa localização.
Guarde o critério decisivo: na profilaxia primária de varizes gástricas, o betabloqueador não seletivo é a primeira escolha; as opções cirúrgicas e o TIPS são reservados para falha terapêutica ou sangramento refratário — é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Profilaxia de varizes gástricas (GOV 2)
1Profilaxia primária (1º sangramento)
Betabloqueador não seletivo
Propranolol, nadolol, carvedilol
Reduz débito cardíaco (β1)
Vasoconstrição esplâncnica (β2)
2Profilaxia secundária (recorrência)
Betabloqueador + ligadura
3Sangramento ativo/refratário
TIPS
Shunt esplenorrenal distal
Transplante hepático
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Alternativa A — ❌ Incorreta
O transplante hepático é indicado para doença hepática terminal com descompensação recorrente, MELD ≥ 15 ou complicações como encefalopatia refratária, ascite refratária ou síndrome hepatorrenal. No caso, o paciente tem MELD 13 e Child-Pugh B, sem indicação imediata de transplante. A profilaxia de sangramento por varizes é feita com betabloqueador, não com transplante.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O bloqueio β-adrenérgico não seletivo (propranolol, nadolol ou carvedilol) é a conduta de primeira linha para profilaxia primária de sangramento por varizes gástricas de médio/grande calibre (GOV 2) em pacientes com cirrose, independentemente do Child-Pugh. O paciente não tem contraindicação aparente, e a gastropatia congestiva também se beneficia da redução da pressão portal.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O shunt esplenorrenal distal (cirurgia de Warren) é uma derivação portal seletiva, indicada em casos de sangramento refratário ou quando há contraindicação ao TIPS, mas não é a primeira escolha para profilaxia primária. Além disso, é um procedimento cirúrgico invasivo, com morbidade significativa, reservado para situações específicas.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O TIPS é indicado para sangramento agudo refratário, ascite refratária ou como ponte para transplante hepático. Não é a primeira conduta para profilaxia primária de varizes gástricas, pois é um procedimento invasivo com risco de encefalopatia hepática e disfunção do shunt. A profilaxia primária é farmacológica.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre profilaxia primária e tratamento do sangramento ativo. O candidato pode achar que, por se tratar de varizes gástricas (GOV 2) e gastropatia congestiva, seria necessária uma intervenção mais agressiva (TIPS ou cirurgia). Mas a conduta inicial é sempre o betabloqueador não seletivo, reservando as opções invasivas para falha terapêutica ou sangramento refratário. Fique atento: a presença de varizes de médio/grande calibre é justamente a indicação clássica de profilaxia primária com betabloqueador.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, quando a questão trouxer um paciente cirrótico com varizes (esofágicas ou gástricas) e perguntar sobre a melhor conduta, verifique primeiro se há sangramento ativo. Se não houver, a resposta quase sempre será betabloqueador não seletivo (profilaxia primária) ou ligadura elástica (para varizes esofágicas). TIPS, cirurgia e transplante são opções de segunda linha ou para casos específicos.