Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2024

Obstrução intestinal por bridas: conduta inicial

Gabarito: letra D. O paciente apresenta quadro clássico de obstrução intestinal por bridas (cirurgia prévia, dor em cólica, distensão, parada de eliminação de gases e fezes, peristaltismo exacerbado com timbre metálico, hipertimpanismo e transição de calibre na TC). A conduta inicial é clínica: cateter nasogástrico, hidratação venosa, dieta oral zero e observação por 48 horas, com indicação cirúrgica apenas se não houver melhora — exatamente o que a alternativa D descreve. A laparotomia imediata (B) é reservada para sinais de estrangulamento, que não estão presentes (sem dor à descompressão, sem instabilidade hemodinâmica).

A obstrução intestinal é uma síndrome caracterizada pela interrupção do trânsito intestinal, que pode ser mecânica (obstrução por bridas, hérnias, tumores, volvo) ou funcional (íleo paralítico). No pós-operatório de laparotomia, a causa mais comum é a brida ou aderência — uma banda de tecido fibroso que se forma entre alças intestinais ou entre estas e a parede abdominal, comprimindo o lúmen. O diagnóstico é eminentemente clínico, com a tríade clássica de dor abdominal em cólica, distensão e parada de eliminação de gases e fezes, frequentemente acompanhada de náuseas e vômitos. Ao exame, o abdome distendido com peristaltismo exacerbado e timbre metálico (sinal de luta) e hipertimpanismo difuso são típicos. A tomografia confirma o diagnóstico ao mostrar distensão de alças a montante, níveis hidroaéreos e o ponto de transição de calibre — exatamente o que o enunciado descreve.

A conduta inicial na obstrução intestinal por bridas, sem sinais de estrangulamento ou peritonite, é sempre clínica e conservadora. O racional é que a maioria dessas obstruções resolve espontaneamente com medidas de suporte, e a cirurgia precoce aumenta a morbidade (novas aderências, complicações de ferida operatória). O tratamento clínico consiste em: cateter nasogástrico para descompressão gástrica e alívio de vômitos, hidratação venosa para correção de distúrbios hidroeletrolíticos (perdas por vômitos e sequestro de líquido para o lúmen), dieta oral zero e observação clínica seriada. O tempo de observação varia, mas 48 horas é um marco razoável: se não houver melhora clínica (persistência de dor, distensão, ausência de eliminação de gases/fezes), indica-se laparotomia para lise de aderências.

Os sinais de alarme que indicam cirurgia imediata são: dor à descompressão (peritonite), instabilidade hemodinâmica, febre, taquicardia, leucocitose importante, pneumoperitônio, sinais de isquemia intestinal (lactato elevado) e achados tomográficos de sofrimento de alça (espessamento de parede, pneumatose, ausência de realce pelo contraste). Nenhum desses está presente no paciente do enunciado: ele está hemodinamicamente estável, sem piora à descompressão, e a TC mostra apenas distensão difusa com transição de calibre e densificação da gordura mesentérica — que, isoladamente, não é critério de estrangulamento. A densificação da gordura mesentérica pode ocorrer em processos inflamatórios locais, mas sem outros sinais, não contraindica o tratamento conservador.

A alternativa C é uma armadilha clássica: ela propõe repetir a tomografia com contraste oral em 48h. Isso é desnecessário e potencialmente prejudicial — a TC inicial já definiu o diagnóstico, e a repetição com contraste oral não muda a conduta. O que se repete é a avaliação clínica, não o exame de imagem. Além disso, a alternativa C omite o critério de decisão cirúrgica (se não houver melhora em 48h), dando a entender que a simples repetição da TC resolveria o caso. A alternativa A (colonoscopia com stent) é absurda: a obstrução é de delgado, não de cólon, e stent não é tratamento para bridas. A alternativa B (laparotomia imediata) é precipitada, pois não há sinais de estrangulamento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A colonoscopia terapêutica com colocação de stent é um procedimento para obstrução de cólon (geralmente neoplásica), não para obstrução de intestino delgado por bridas. O stent não tem papel no tratamento de aderências, e a colonoscopia não alcança o delgado proximal. Além disso, a obstrução por brida é uma causa mecânica que não se resolve com stent — o tratamento é clínico ou cirúrgico (lise de aderências).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A laparotomia exploradora imediata para lise de aderências seria indicada se houvesse sinais de estrangulamento (peritonite, instabilidade hemodinâmica, isquemia). O paciente está estável, sem dor à descompressão, e a TC não mostra sinais de sofrimento de alça. A cirurgia imediata em obstrução por brida sem complicações aumenta a morbidade e não é a conduta inicial recomendada. O tratamento conservador deve ser tentado primeiro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A conduta inicial (cateter nasogástrico, hidratação venosa, dieta oral zero) está correta, mas o erro está em "repetir a tomografia com contraste oral em 48h". A repetição de imagem não é rotina na obstrução por brida — o que se repete é a avaliação clínica. Além disso, a alternativa não define o critério de decisão cirúrgica (se não houver melhora em 48h), dando a entender que a simples repetição da TC resolveria o caso. A conduta correta é observar clinicamente e operar se não houver melhora.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve exatamente a conduta inicial recomendada: cateter nasogástrico (descompressão), hidratação venosa (correção de distúrbios hidroeletrolíticos), dieta oral zero (repouso intestinal) e observação clínica por 48 horas, com indicação de laparotomia apenas se não houver melhora. Esse é o manejo padrão da obstrução intestinal por bridas sem sinais de estrangulamento, e o paciente do enunciado se encaixa perfeitamente nesse perfil.

Gabarito: letra D — a conduta inicial é clínica, com observação por 48 horas e cirurgia apenas se não houver melhora.