Diverticulite aguda complicada: conduta na emergência
Gabarito: letra C. O caso descreve uma diverticulite aguda complicada com abscesso pericólico de 3,3 x 2,2 cm, sem sinais de peritonite generalizada. Nesse cenário, a conduta inicial é antibioticoterapia associada à drenagem percutânea do abscesso guiada por imagem, sendo a punção percutânea a opção menos invasiva e mais adequada. A cirurgia de Hartmann e a drenagem videolaparoscópica são reservadas para casos com peritonite difusa ou falha do tratamento conservador.
A diverticulite aguda é a inflamação de divertículos do cólon, mais comum no sigmoide, que pode evoluir com complicações como abscesso, fístula, obstrução ou perfuração. A classificação de Hinchey é fundamental para guiar a conduta: graus I e II (abscesso pericólico ou pélvico) são tratados clinicamente com antibióticos e, se houver abscesso > 3 cm, com drenagem percutânea; graus III e IV (peritonite purulenta ou fecal) requerem cirurgia de urgência. A paciente apresenta abscesso de 3,3 cm, sem irritação peritoneal, o que a enquadra no Hinchey II — portanto, a abordagem inicial é conservadora.
A drenagem percutânea guiada por tomografia é o padrão para abscessos > 3 cm, pois permite o controle da fonte infecciosa com menor morbidade, evitando cirurgia imediata. A punção percutânea é menos invasiva que a drenagem videolaparoscópica, que é uma alternativa cirúrgica minimamente invasiva, mas não é a primeira escolha quando há acesso percutâneo seguro. A cirurgia de Hartmann (retossigmoidectomia com colostomia terminal) é indicada para peritonite difusa ou instabilidade hemodinâmica, não para abscesso localizado. A transversostomia em alça é um procedimento de derivação fecal, sem tratar a causa, e não é indicada isoladamente.
A tomografia é o exame de escolha para diagnóstico e estadiamento, evidenciando espessamento parietal, densificação da gordura e coleções. A presença de gás na coleção sugere abscesso infectado, mas não contraindica a drenagem percutânea. A paciente está lúcida, sem sinais de sepse grave, o que reforça a possibilidade de tratamento conservador. A resposta clínica deve ser monitorada; se houver piora ou falha da drenagem, a cirurgia é reconsiderada.
A pegadinha da questão está em distinguir as opções de drenagem: a percutânea é a menos invasiva e a primeira escolha para abscesso acessível; a videolaparoscópica é uma alternativa quando a percutânea não é possível ou falha. A cirurgia de Hartmann é para peritonite difusa, e a transversostomia é um procedimento paliativo de derivação, não curativo. O critério decisivo é a presença de abscesso localizado sem peritonite generalizada, que permite abordagem minimamente invasiva.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A cirurgia de Hartmann por laparotomia é indicada para peritonite difusa (Hinchey III/IV) ou instabilidade hemodinâmica. A paciente tem abscesso localizado, sem sinais de irritação peritoneal, portanto não há indicação de cirurgia de urgência. A laparotomia com colostomia é um procedimento de alta morbidade, reservado para casos graves.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A transversostomia em alça é um procedimento de derivação fecal, que não trata a diverticulite nem o abscesso. Não há indicação de estoma sem ressecção do segmento doente, e a conduta inicial deve ser clínica com drenagem do abscesso. A antibioticoterapia isolada não é suficiente para abscesso > 3 cm.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta correta é antibioticoterapia associada à punção percutânea do abscesso guiada por imagem. O abscesso de 3,3 cm é acessível por via percutânea, e a drenagem permite o controle da fonte infecciosa com menor morbidade. A paciente não tem peritonite, então a abordagem minimamente invasiva é a mais adequada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A drenagem por videolaparoscopia é uma alternativa cirúrgica minimamente invasiva, mas não é a primeira escolha quando há acesso percutâneo seguro. A punção percutânea é menos invasiva e igualmente eficaz para abscessos localizados. A videolaparoscopia é reservada para falha da drenagem percutânea ou quando esta não é possível.
Gabarito: letra C