Paciente feminina, 83 anos, deu entrada no pronto socorro com quadro de dor abdominal intensa, de início súbito, há mais de 18 horas, de localização difusa, acompanhado de episódios de êmese e diarréia com sangue. Relata ter diabetes tipo II, ter fibrilação atrial crônica e ser ex tabagista. Em uso de Metiformina, Amiodarona e corticoide inalatório. Encontrava-se com PA 90 x 50 mmHg, FC 152 bpm, SatO2 87%, O exame de tomografia computadorizada, sem contraste venoso, evidenciou pneumatocele extensa em alças de delgado.Diante desse quadro, assinale a opção que indica a melhor conduta.
AMedidas clínicas para estabilização, seguida de cardioversão e heparinização.
BRealizar angiotomografia para elucidação diagnóstica e avaliação de extensão territorial.
CLaparotomia exploradora e ressecção dos segmentos intestinais inviáveis e anastomose primária.
DMedidas clínicas de estabilização, revascularização do segmento comprometido por via endovascular, heparinização plena.
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GabaritoC — Laparotomia exploradora e ressecção dos segmentos intestinais inviáveis e anastomose primária.
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Isquemia mesentérica aguda: conduta cirúrgica de urgência
Gabarito: letra C. O quadro é de isquemia mesentérica aguda (IMA) com necrose intestinal já estabelecida: idosa, fibrilação atrial crônica (fonte embólica), dor abdominal súbita e intensa desproporcional ao exame, diarreia sanguinolenta, instabilidade hemodinâmica (PA 90x50, FC 152) e pneumatose intestinal na TC — sinais de sofrimento intestinal avançado. Nesse cenário, a conduta é a laparotomia exploradora de urgência com ressecção dos segmentos inviáveis, e a anastomose primária é a reconstrução preferida quando há viabilidade das bordas e estabilidade do paciente. A alternativa C espelha exatamente essa conduta.
A isquemia mesentérica aguda é a interrupção súbita do fluxo sanguíneo para o intestino, mais comumente por embolia (fibrilação atrial), trombose arterial, trombose venosa ou isquemia não oclusiva. A paciente reúne os fatores clássicos: idade avançada, FA crônica (fonte embólica) e dor intensa desproporcional ao exame físico — o achado mais característico da doença. A evolução por mais de 18 horas com diarreia sanguinolenta e instabilidade hemodinâmica indica que já houve necrose transmural, ou seja, o intestino está inviável. A pneumatose intestinal (gás na parede intestinal) vista na TC sem contraste é um sinal tomográfico de necrose avançada e reforça a urgência cirúrgica.
O tratamento da IMA depende do estágio da doença. Quando há suspeita precoce, sem sinais de peritonite ou necrose, a angiotomografia é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico e planejar a abordagem — endovascular (aspiração/embolectomia) ou cirúrgica. Porém, quando já existem sinais de necrose (pneumatose, instabilidade, peritonite), a laparotomia é imediata e não se deve perder tempo com exames adicionais. A revascularização endovascular isolada não trata o intestino já necrosado; o segmento inviável precisa ser ressecado. A anastomose primária é preferível à ostomia quando não há peritonite difusa, o paciente está estável e as bordas são viáveis — condições que se busca confirmar no intraoperatório.
A distinção crucial é entre isquemia sem necrose (tratamento endovascular ou cirúrgico de revascularização) e isquemia com necrose (laparotomia com ressecção). A presença de pneumatose, instabilidade hemodinâmica e evolução > 12-18 horas aponta fortemente para o segundo cenário. A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que pensa em angiotomografia ou revascularização endovascular esquece que o intestino já está morto e que a prioridade é remover o foco de sepse. A regra de ouro: instabilidade + pneumatose = cirurgia imediata.
1Suspeita clínica (FA + dor desproporcional)
2Há sinais de necrose? (pneumatose, instabilidade)
3Sim → Laparotomia + ressecção
4Não → AngioTC + revascularização
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A cardioversão e a heparinização são medidas para controle da fibrilação atrial e prevenção de novos êmbolos, mas não tratam a necrose intestinal já instalada. A paciente tem um abdome agudo cirúrgico com pneumatose — a prioridade é a laparotomia, não o ritmo cardíaco. A cardioversão, inclusive, é contraindicada em instabilidade por causa não cardíaca primária e não resolve a isquemia mesentérica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A angiotomografia é o exame ideal na suspeita de IMA sem sinais de necrose, para confirmar o diagnóstico e avaliar a extensão. Porém, a paciente já tem pneumatose (necrose avançada) e instabilidade hemodinâmica — realizar mais um exame de imagem atrasa a cirurgia e piora o prognóstico. A conduta correta é laparotomia imediata; a angiotomografia seria indicada se o quadro fosse mais precoce e o paciente estável.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A laparotomia exploradora é a conduta de urgência diante de isquemia mesentérica com necrose estabelecida, evidenciada pela pneumatose e pela instabilidade. A ressecção dos segmentos intestinais inviáveis é o tratamento definitivo, e a anastomose primária é a reconstrução preferida quando as bordas são viáveis e não há peritonite difusa. A alternativa amarra exatamente os três elementos: cirurgia imediata, ressecção e reconstrução.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A revascularização endovascular (embolectomia/aspiração) é opção na IMA sem necrose, quando o diagnóstico é precoce. Com pneumatose e instabilidade, o intestino já está inviável — a revascularização isolada não reverte a necrose e deixa o foco séptico. A heparinização plena é adjuvante, mas não substitui a ressecção cirúrgica do segmento necrosado.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os estágios da isquemia mesentérica. Nas alternativas B e D, ela oferece condutas válidas para a fase precoce (angiotomografia diagnóstica e revascularização endovascular), mas o enunciado entrega sinais de necrose avançada (pneumatose, instabilidade, evolução > 18h). O candidato que não conecta esses achados à necessidade de cirurgia imediata cai na armadilha. A chave: pneumatose + instabilidade = laparotomia, não mais exames.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, monte o raciocínio em etapas: (1) reconheça a IMA pelos fatores de risco (FA, idoso) e dor desproporcional; (2) procure sinais de necrose (pneumatose, peritonite, instabilidade, lactato elevado); (3) se houver necrose → cirurgia imediata; se não → angiotomografia e revascularização. Essa sequência resolve a maioria das questões sobre o tema.