Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2024

Cólica biliar refratária: diagnóstico diferencial em puérpera

Gabarito: letra B. O quadro é de cólica biliar refrátaria: puérpera com dor em hipocôndrio direito e epigástrio com irradiação dorsal, ultrassom mostrando vesícula túrgida com parede espessada (4 mm) e cálculo de 1,7 cm impactado no infundíbulo, sem sinais de inflamação sistêmica (afebril, leucócitos normais, enzimas hepáticas e pancreáticas normais) e sem resposta aos AINEs — o que caracteriza a refratariedade. A ausência de febre, de leucocitose e de alteração de enzimas hepáticas/pancreáticas afasta colecistite aguda, coledocolitíase e hepatite viral aguda.

A cólica biliar é a manifestação clássica da litíase vesicular: dor em cólica, geralmente no quadrante superior direito, podendo irradiar para o dorso, associada a náuseas e vômitos. A dor ocorre quando um cálculo obstrui transitoriamente o ducto cístico ou o infundíbulo da vesícula, gerando aumento da pressão intraluminal e distensão do órgão. O que diferencia a cólica biliar da colecistite aguda é a ausência de inflamação: na cólica, a obstrução é transitória e não há processo inflamatório instalado, por isso não há febre, leucocitose nem sinais de irritação peritoneal. Na colecistite aguda, a obstrução persistente leva à inflamação da parede vesicular, com dor contínua, febre, sinal de Murphy e espessamento parietal mais acentuado.

No caso apresentado, a paciente tem dor há 12 horas, sem febre, com leucócitos normais (9.270) e enzimas hepáticas e pancreáticas normais. O ultrassom mostra vesícula túrgida com parede espessada (4 mm) e cálculo impactado no infundíbulo, imóvel — achados que indicam obstrução do ducto cístico, mas sem critérios para colecistite aguda. A parede de 4 mm é um achado limítrofe (o normal é até 3 mm), mas isoladamente não fecha o diagnóstico de colecistite, que exige critérios clínicos e laboratoriais. A refratariedade à analgesia convencional (escopolamina + dipirona + cetoprofeno) e a melhora apenas parcial com tramadol reforçam o diagnóstico de cólica biliar refratária, que é uma apresentação mais grave da cólica biliar, com dor persistente apesar do tratamento analgésico.

A distinção crucial é entre cólica biliar e colecistite aguda. A colecistite aguda é definida pela presença de inflamação da vesícula biliar, geralmente por obstrução persistente do ducto cístico. Os critérios diagnósticos incluem dor em hipocôndrio direito, febre, leucocitose e sinal de Murphy, além de achados ultrassonográficos como espessamento parietal > 4 mm, vesícula distendida e presença de cálculo impactado. No caso, a paciente não tem febre, não tem leucocitose e não há descrição de sinal de Murphy — portanto, não preenche critérios para colecistite aguda. A coledocolitíase (litíase da via biliar principal) cursaria com icterícia, colúria, acolia fecal e alteração de enzimas hepáticas (FA, GGT, bilirrubinas) — tudo normal na paciente. A hepatite viral aguda cursaria com sintomas prodrômicos, icterícia, hepatomegalia e alteração importante de transaminases — também ausentes.

A refratariedade à analgesia é o ponto-chave: a paciente não melhorou com a associação de escopolamina + dipirona + cetoprofeno (AINE) e teve apenas melhora parcial com tramadol (opioide). Isso indica que a dor é intensa e persistente, o que é compatível com cólica biliar refratária — uma condição que frequentemente requer intervenção, como colecistectomia de urgência ou drenagem biliar, mesmo na ausência de colecistite aguda. A refratariedade pode ser definida como a persistência da dor após analgesia adequada, e é um critério para considerar a cirurgia precoce.

Guarde a fronteira entre cólica biliar (obstrução transitória, sem inflamação) e colecistite aguda (obstrução persistente com inflamação): é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de febre, leucocitose e sinal de Murphy aponta para colecistite; a ausência desses achados, com dor refratária, aponta para cólica biliar refratária.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hepatite viral aguda cursaria com icterícia, colúria, acolia fecal, hepatomegalia e elevação importante de transaminases (AST/ALT), frequentemente com pródromos como febre, mal-estar e anorexia. A paciente tem enzimas hepáticas normais, não tem icterícia e a dor é localizada em hipocôndrio direito com irradiação dorsal, típica de via biliar — não de hepatopatia. Além disso, o ultrassom mostra cálculo vesicular, que é a causa da dor.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cólica biliar refratária é o diagnóstico mais provável. A paciente tem litíase vesicular (cálculo de 1,7 cm no infundíbulo), dor típica em hipocôndrio direito com irradiação dorsal, náuseas e vômitos, sem sinais de inflamação (afebril, leucócitos normais) e sem alteração de enzimas hepáticas/pancreáticas. A refratariedade à analgesia convencional (AINE + opioide) é o que define o quadro como refratário, indicando necessidade de intervenção mais agressiva.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A colecistite aguda litiásica exigiria sinais de inflamação sistêmica: febre, leucocitose (> 10.000 ou > 18.000 nos critérios de Tóquio), sinal de Murphy positivo e, no ultrassom, espessamento parietal > 4 mm com sinais de inflamação perivesicular (líquido pericolecístico, hiperemia na parede). A paciente é afebril, tem leucócitos normais (9.270) e não há descrição de sinal de Murphy. A parede de 4 mm é limítrofe, mas isoladamente não fecha o diagnóstico. A ausência de critérios clínicos e laboratoriais de inflamação afasta a colecistite aguda.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A litíase da via biliar principal (coledocolitíase) cursaria com icterícia, colúria, acolia fecal e elevação de enzimas canaliculares (FA, GGT) e bilirrubinas, além de risco de colangite (tríade de Charcot: febre, icterícia e dor). A paciente tem enzimas hepáticas normais, não tem icterícia e o ultrassom mostra cálculo apenas na vesícula (infundíbulo), sem dilatação de vias biliares. A ausência de colestase bioquímica e de dilatação de vias biliares afasta o diagnóstico.

Gabarito: letra B