Paciente masculino, 78 anos, dá entrada no pronto socorro devido a forte dor abdominal de início súbito há aproximadamente 4 horas. Ao exame, agitado, hipocorado, hipohidratado, acianótico, taquicárdico e taquipneico, PA 148 x 97 mmHg. Abdome distendido, tenso muito doloroso, com descompressão dolorosa em todos os quadrantes. Foi realizado uma rotina radiológica de abdome agudo que evidenciou volumoso pneumoperitoneo. Após estabilização clínica foi submetido a laparotomia exploradora que evidenciou uma úlcera gástrica perfurada na pequena curvatura, na altura da incisura angularis.Das opções abaixo, assinale a melhor.
Arafia + patch de epíplon + vagotomia + piloroplastia.
BAntrectomia + vagotomia + reconstrução à Billroth I.
CRessecção dos bordos da úlcera + rafia + patch de epíplon + erradicação do H. pilori.
Dbiópsia da úlcera associada a rafia + patch de epíplon + vagotomia + erradicação do H. pilori.
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GabaritoC — Ressecção dos bordos da úlcera + rafia + patch de epíplon + erradicação do H. pilori.
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Úlcera gástrica perfurada: tratamento cirúrgico
Gabarito: letra C. No paciente idoso com úlcera gástrica perfurada na pequena curvatura, o tratamento cirúrgico de escolha é a ressecção dos bordos da úlcera + rafia + patch de epíplon + erradicação do H. pylori — a conduta que trata a complicação aguda (perfuração) e a causa de base (infecção pelo H. pylori), sem acrescentar procedimentos de maior morbidade (vagotomia/piloroplastia ou antrectomia) que não são necessários na urgência. A alternativa C é a que melhor reflete a conduta atual baseada em evidências.
A úlcera péptica perfurada é uma emergência cirúrgica que se manifesta com dor epigástrica súbita e intensa, seguida de peritonite generalizada, abdome em tábua e pneumoperitônio — exatamente o quadro do paciente. O tratamento cirúrgico clássico é a rafia simples da perfuração com patch de epíplon (oumentopexia), que fecha o orifício e traz um retalho de epíplon para reforçar a sutura e promover neovascularização. A ressecção dos bordos da úlcera é recomendada para obter material para biópsia (excluir malignidade, especialmente em úlceras gástricas) e para garantir tecido viável para a sutura.
O grande avanço no manejo foi a compreensão do papel do Helicobacter pylori na gênese da úlcera péptica. A erradicação do H. pylori reduz drasticamente a recorrência ulcerosa, tornando desnecessários os procedimentos de redução da acidez (vagotomia, piloroplastia, antrectomia) na maioria dos casos de urgência. Esses procedimentos definitivos (alternativas A, B e D) eram indicados no passado, mas hoje são reservados para situações específicas, como úlceras refratárias ou complicações hemorrágicas, e não como rotina na perfuração aguda, especialmente em paciente idoso e instável.
A vagotomia + piloroplastia (alternativa A) e a antrectomia + vagotomia + Billroth I (alternativa B) são procedimentos de maior porte, com maior morbidade e mortalidade, e não são necessários quando a erradicação do H. pylori é possível. A biópsia da úlcera (alternativa D) é parte da conduta, mas a alternativa erra ao associar a vagotomia, que não é indicada de rotina. A alternativa C é a mais completa e atual: trata a perfuração (rafia + patch), garante o diagnóstico histológico (ressecção dos bordos) e trata a causa (erradicação do H. pylori).
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre o tratamento da complicação aguda (perfuração) e o tratamento definitivo da úlcera (cirurgia de redução da acidez). O candidato que memorizou as cirurgias clássicas (vagotomia, antrectomia) pode marcar A ou B, mas na urgência, com o paciente idoso e instável, a conduta é a mais simples e eficaz: rafia + patch + erradicação do H. pylori. Lembre-se: a cirurgia definitiva só é considerada em casos selecionados, não como rotina na perfuração aguda.
1Ressecção dos bordos (biópsia)
2Rafia + patch de epíplon
3Erradicação do H. pylori
LEVEL · soulevel.com.br
Alternativa A — ❌ Incorreta
Inclui vagotomia + piloroplastia, procedimentos de redução da acidez que não são indicados de rotina na perfuração aguda. A rafia + patch de epíplon trata a perfuração, mas a vagotomia e a piloroplastia são procedimentos adicionais com maior morbidade, desnecessários quando a erradicação do H. pylori é possível. Em paciente idoso e instável, a conduta deve ser a mais simples e rápida.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A antrectomia + vagotomia + reconstrução à Billroth I é uma cirurgia de ressecção gástrica extensa, com alta morbidade e mortalidade, especialmente em paciente idoso e instável. É um procedimento definitivo para úlcera refratária, não para perfuração aguda. A conduta de urgência deve ser a rafia + patch, não a ressecção gástrica.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta ideal: ressecção dos bordos da úlcera (para biópsia e tecido viável) + rafia + patch de epíplon (fechamento da perfuração) + erradicação do H. pylori (tratamento da causa). Essa abordagem trata a complicação aguda e previne a recorrência, sem procedimentos de maior morbidade. É a conduta baseada em evidências para úlcera gástrica perfurada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A biópsia da úlcera + rafia + patch de epíplon é parte da conduta correta, mas a alternativa erra ao incluir a vagotomia, que não é indicada de rotina na perfuração aguda. A vagotomia é um procedimento de redução da acidez que não é necessário quando a erradicação do H. pylori é possível. A alternativa C é mais completa e atual, pois inclui a ressecção dos bordos (que já fornece material para biópsia) e a erradicação do H. pylori, sem a vagotomia.