Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FGV 2024

Apendicite complicada: conduta clínica versus cirúrgica

Gabarito: letra B. O quadro descrito — dor progressiva em fossa ilíaca direita há 5 dias, febre, massa inflamatória de limites imprecisos na tomografia, sem dissociação entre ceco e íleo — configura uma apendicite complicada com plastrão/flegmão, e a conduta inicial de escolha é o tratamento clínico com antibioticoterapia e medidas de suporte, reservando a cirurgia para falha terapêutica ou complicações. A base dessa conduta está nos princípios de manejo do abdome agudo inflamatório: quando o processo infeccioso já está delimitado por bloqueio do omento e alças adjacentes, a abordagem cirúrgica imediata é de alto risco e o tratamento conservador é preferível.

O plastrão apendicular é uma complicação da apendicite aguda em que o processo inflamatório é contido por aderências do omento e de alças intestinais, formando uma massa palpável. No paciente descrito, a tomografia mostra "grande massa de aspecto inflamatório na fossa ilíaca direita, de limites imprecisos, não sendo possível a dissociação do ceco e do íleo" — exatamente o achado típico de plastrão. Nessa situação, a cirurgia de urgência é tecnicamente difícil e arriscada, pois a dissecção da massa pode lesar alças aderidas, e o tratamento de escolha é clínico: antibióticos de amplo espectro (cobrindo Gram-negativos e anaeróbios), hidratação, analgesia e observação. A cirurgia fica indicada se houver evolução para abscesso não drenável, peritonite difusa, obstrução intestinal ou falha do tratamento clínico.

A distinção crucial é entre apendicite não complicada e complicada. Na apendicite não complicada, o tratamento é cirúrgico (apendicectomia, preferencialmente por videolaparoscopia). Na complicada, há três cenários: (1) plastrão/flegmão — tratamento clínico inicial; (2) abscesso — drenagem percutânea guiada por imagem associada a antibióticos; (3) peritonite difusa — cirurgia de urgência. O paciente da questão tem plastrão, não abscesso formado (a massa é "de limites imprecisos", sem coleção líquida organizada descrita), e não tem peritonite difusa (a dor é localizada, sem rigidez abdominal generalizada, e os sinais vitais estão estáveis). Por isso, a conduta é clínica.

A banca explora a confusão entre os diferentes cenários da apendicite complicada. O candidato que reconhece apenas "apendicite = cirurgia" erra ao escolher a apendicectomia imediata. O que diferencia as alternativas é o estágio da complicação: plastrão (clínico), abscesso (drenagem percutânea) e peritonite (cirurgia). Guarde essa tríade — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A apendicectomia por videolaparoscopia é o tratamento de escolha para apendicite aguda não complicada. No plastrão apendicular, a cirurgia imediata é contraindicada pelo alto risco de lesão de alças aderidas e de conversão para ressecções maiores. O tratamento inicial é clínico, com cirurgia eletiva (apendicectomia intervalada) após resolução do processo inflamatório, se indicada.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O plastrão apendicular é tratado inicialmente com antibioticoterapia (cobrindo Gram-negativos e anaeróbios), hidratação, analgesia e observação clínica. A cirurgia fica reservada para falha terapêutica, formação de abscesso não drenável, peritonite ou obstrução. O paciente está estável (PA 138x76, FC 92, SatO₂ 97%), sem sinais de peritonite difusa, o que reforça a conduta conservadora.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ileotiflectomia (ressecção do íleo terminal e ceco) é um procedimento radical, indicado em casos de complicações graves como necrose, perfuração extensa ou neoplasia. No plastrão apendicular, a conduta inicial é clínica; a ressecção cirúrgica ampla não é indicada de primeira linha e seria um overtreatment com alta morbidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A punção percutânea é indicada quando há abscesso apendicular formado, ou seja, uma coleção líquida organizada e bem delimitada na tomografia. No caso descrito, a massa é "de limites imprecisos", sem evidência de abscesso maduro — trata-se de flegmão/plastrão. A punção percutânea não é o tratamento do plastrão; a conduta é clínica com antibióticos.

Gabarito: letra B