Paciente masculino de 48 anos é vítima de ferida por PAF no abdome. É atendido no pronto socorro, submetido à estabilização hemodinâmica na sala de trauma com 2000 ml de cristalóides e 3 unidades de concentrado de hemácias, e encaminhado ao centro cirúrgico onde foi submetido a laparotomia exploradora que evidenciou lesões transfixantes do estômago e cólon transverso. Foi realizado rafia das lesões gástrica e colônica. O paciente evoluiu com importante resposta inflamatória, permanecendo com doses altas de aminas e ventilação mecânica.Diante da não melhora clínica, no quinto dia de pós-operatório foi submetido a tomografia computadorizada que evidenciou grande quantidade de líquido livre na cavidade. Submetido a nova laparotomia que encontrou volumosa peritonite fecal difusa na cavidade abdominal por deiscência das rafias do cólon. Procedida ressecção do segmento intestinal englobando as áreas previamente suturadas, colostomia, fístula mucosa e lavagem abundante da cavidade com soro fisiológico. No 4º dia de pósoperatório ainda se apresentava inflamado com balanço hídrico positivo, PAM 87 mmHg com nora à 20 ml/h (0,30 mcg/Kg/min), pressão intra abdominal de 22 mmHg, oligúria nas últimas 12 horas, mal acoplado a prótese ventilatória, FR 27 ipm, SatO2 92%, FiO2 0,75, abdômen tenso e distendido, turgência jugular além de edema periférico.Diante desse quadro, indique a conduta correta.
ALaparotomia exploradora, lavagem da cavidade e síntese com pontos captonados.
BLaparotomia exploradora, lavagem da cavidade e peritoneostomia com bolsa de Bogotá.
CDrenagem nasogástrica e retal, agentes procinéticos e a correção de distúrbios eletrolíticos; Sedação profunda e analgesia.
DLaparotomia exploradora, lavagem da cavidade, gastrotomia, síntese da parede e manter o paciente com bloqueio neuro muscular.
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GabaritoC — Drenagem nasogástrica e retal, agentes procinéticos e a correção de distúrbios eletrolíticos; Sedação profunda e analgesia.
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Síndrome Compartimental Abdominal e Peritonite Pós-operatória: Conduta Clínica
Gabarito: letra C. O paciente apresenta síndrome compartimental abdominal (SCA) com pressão intra-abdominal (PIA) de 22 mmHg, oligúria e disfunção respiratória, mas sem indicação cirúrgica imediata — a conduta inicial é clínica: drenagem nasogástrica e retal, procinéticos, correção de distúrbios eletrolíticos, sedação profunda e analgesia. A base é o conceito de que a SCA é tratada de forma escalonada, começando com medidas não invasivas antes de considerar a descompressão cirúrgica.
A síndrome compartimental abdominal é definida como a elevação sustentada da PIA acima de 20 mmHg associada a disfunção orgânica nova ou piora de disfunção prévia. A PIA normal é de 0 a 5 mmHg; valores entre 12 e 15 mmHg já indicam hipertensão intra-abdominal (HIA), e acima de 20 mmHg com disfunção orgânica configura a síndrome. A fisiopatologia envolve a redução da perfusão dos órgãos abdominais e o comprometimento da mecânica ventilatória e do retorno venoso, levando a oligúria, hipoxemia e instabilidade hemodinâmica.
O tratamento da SCA segue uma hierarquia de medidas, da menos para a mais invasiva. As medidas iniciais incluem: sedação e analgesia para reduzir a tensão da parede abdominal, drenagem de conteúdo gástrico e retal, uso de procinéticos para esvaziamento intestinal, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e otimização da perfusão. A descompressão cirúrgica (laparostomia) é reservada para os casos em que as medidas clínicas falham ou quando há deterioração rápida — não é a primeira escolha, especialmente em um paciente já submetido a múltiplas laparotomias.
Neste caso, o paciente tem PIA de 22 mmHg, oligúria e desconforto respiratório, mas mantém PAM de 87 mmHg com noradrenalina. A conduta correta é tentar reduzir a PIA por meios não cirúrgicos antes de indicar nova laparotomia. A alternativa C contempla exatamente esse manejo: drenagem nasogástrica e retal (para descomprimir o trato gastrointestinal), procinéticos (para estimular o esvaziamento), correção de distúrbios eletrolíticos (para otimizar a função celular e a perfusão) e sedação profunda com analgesia (para reduzir a tensão da parede abdominal e o consumo de oxigênio).
A alternativa A (laparotomia com síntese com pontos captonados) é incorreta porque a síntese primária da parede em um paciente com SCA agravaria a hipertensão intra-abdominal, aumentando ainda mais a PIA e perpetuando o ciclo de disfunção orgânica. A alternativa B (peritoneostomia com bolsa de Bogotá) é uma opção de descompressão cirúrgica, mas não é a primeira linha — deve ser reservada para falha das medidas clínicas. A alternativa D (laparotomia com gastrotomia e bloqueio neuromuscular) também é cirúrgica e prematura; o bloqueio neuromuscular é uma medida adjuvante, mas não justifica uma nova laparotomia sem tentativa de manejo clínico.
A pegadinha central é a tentação de indicar cirurgia diante de um abdome tenso e distendido. No entanto, a SCA tem tratamento clínico escalonado, e a cirurgia só é indicada quando as medidas não invasivas falham ou há sinais de isquemia intestinal irreversível. O bloqueio neuromuscular, citado na alternativa D, é uma medida de segunda linha que pode ser usada para reduzir a PIA, mas não é a conduta inicial isolada.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta induzir o candidato a indicar laparotomia imediata diante do abdome tenso e da peritonite prévia. Mas a SCA tem tratamento clínico escalonado: a cirurgia é o último recurso, não o primeiro. O erro clássico é confundir "abdome tenso" com "indicação cirúrgica imediata" — aqui, a prioridade é reduzir a PIA por meios não invasivos.
1Medidas clínicas iniciais
2Falha ou deterioração
3Descompressão cirúrgica
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Laparotomia exploradora com síntese com pontos captonados. A síntese primária da parede abdominal em um paciente com PIA de 22 mmHg agravaria a hipertensão intra-abdominal, aumentando o risco de disfunção orgânica. A laparotomia não é indicada sem tentativa de manejo clínico prévio.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Laparotomia com peritoneostomia e bolsa de Bogotá. A descompressão cirúrgica é uma medida de resgate, indicada quando as medidas clínicas falham ou há deterioração rápida. Não é a primeira escolha em um paciente que ainda pode se beneficiar de tratamento não invasivo.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Drenagem nasogástrica e retal, procinéticos, correção de distúrbios eletrolíticos, sedação profunda e analgesia. Essas medidas reduzem a PIA ao descomprimir o trato gastrointestinal, otimizam a perfusão e diminuem a tensão da parede abdominal. É a conduta inicial recomendada para SCA sem indicação cirúrgica imediata.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Laparotomia com gastrotomia e bloqueio neuromuscular. A gastrotomia não é indicada para descompressão — a drenagem nasogástrica já cumpre esse papel. O bloqueio neuromuscular é uma medida adjuvante, mas não justifica uma nova laparotomia sem tentativa de manejo clínico.