Homem de 35 anos dá entrada no pronto socorro vítima de assalto apresentando lesão por arma branca. Encontra-se lúcido, eupneico, FC 102 bpm, PA 140 x 90 mmHg. No exame clínico observamos ferida corto contusa no flanco esquerdo, na altura da linha axilar posterior, de aproximadamente 2,0 cm, com sangramento ativo de pequeno volume. À palpação abdominal observamos certo grau de defesa, dor mais intensa em flanco esquerdo e sem sinais de irritação peritoneal. Na exploração digital da ferida observamos penetração na cavidade abdominal.Diante desse quadro, assinale a melhor conduta.
ALavado peritoneal diagnóstico.
BLaparotomia exploradora imediata.
CUltrassonografia abdominal – FAST.
DTomografia computadorizada do abdome.
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GabaritoD — Tomografia computadorizada do abdome.
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Trauma abdominal penetrante por arma branca: conduta
Gabarito: letra D. Em paciente com ferimento penetrante por arma branca no flanco esquerdo, com exploração digital da ferida demonstrando penetração na cavidade abdominal, hemodinamicamente estável (PA 140x90 mmHg, FC 102 bpm), a melhor conduta é a tomografia computadorizada do abdome para avaliar a extensão das lesões e decidir entre tratamento cirúrgico ou não operatório. A estabilidade hemodinâmica permite a realização de exame de imagem avançado antes da laparotomia.
O trauma abdominal penetrante por arma branca (FAB) é uma situação frequente nos prontos-socorros, especialmente em contexto de violência urbana. A principal questão no manejo é definir quais pacientes necessitam de laparotomia imediata e quais podem ser submetidos a exames complementares para uma abordagem mais criteriosa. A estabilidade hemodinâmica é o fator-chave nessa decisão: pacientes instáveis (hipotensos, taquicárdicos, com sinais de choque) devem ir diretamente para o centro cirúrgico, enquanto pacientes estáveis podem ser avaliados por métodos de imagem para caracterizar melhor as lesões.
No caso apresentado, o paciente está hemodinamicamente estável (PA 140x90 mmHg, FC 102 bpm — taquicardia leve, mas sem hipotensão). A exploração digital da ferida confirmou a penetração na cavidade abdominal, o que indica lesão intra-abdominal potencial. No entanto, a ausência de instabilidade hemodinâmica e de sinais de irritação peritoneal (peritonite) permite uma avaliação mais detalhada antes da decisão cirúrgica. A tomografia computadorizada é o exame de escolha nesse cenário, pois permite identificar com precisão quais órgãos foram atingidos, a extensão das lesões e a presença de sangramento ativo, orientando a conduta — seja laparotomia, seja tratamento não operatório em casos selecionados.
A conduta varia conforme o mecanismo de trauma. No trauma contuso, a tendência é o tratamento não operatório das lesões de vísceras parenquimatosas (baço, fígado, rim) quando o paciente está estável, utilizando a TC para graduar a lesão. No trauma penetrante por arma branca, historicamente a laparotomia era a regra, mas estudos recentes têm expandido as indicações de tratamento não operatório em pacientes selecionados e estáveis, especialmente quando a TC mostra lesões que não necessitam de reparo cirúrgico imediato. A decisão deve ser individualizada, considerando o quadro clínico e os achados de imagem.
A banca explora a distinção entre o paciente estável e o instável. No paciente instável com trauma penetrante, a laparotomia é imediata. No paciente estável, exames como FAST e TC podem ser realizados. A pegadinha está em reconhecer que, apesar da penetração abdominal confirmada, a estabilidade hemodinâmica permite a realização da TC antes da cirurgia, o que pode evitar laparotomias não terapêuticas.
Guarde o critério decisivo: estabilidade hemodinâmica define se a conduta é laparotomia imediata ou exame de imagem. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
1Avaliar estabilidade hemodinâmica
2Instável → Laparotomia imediata
3Estável → TC de abdome
4Decidir: cirurgia ou não operatório
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Alternativa A — ❌ Incorreta
O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é um exame que foi amplamente utilizado no passado para detectar hemorragia intraperitoneal, mas caiu em desuso com o advento do FAST e da TC. Ele é invasivo, pode gerar resultados falso-positivos e não fornece informações anatômicas detalhadas sobre as lesões. No cenário atual, com disponibilidade de TC, o LPD não é a melhor conduta para um paciente estável com trauma penetrante.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A laparotomia exploradora imediata é indicada para pacientes com instabilidade hemodinâmica, sinais de peritonite, ou lesões por arma de fogo que atravessam a cavidade peritoneal. No caso, o paciente está estável e sem sinais de irritação peritoneal. Realizar laparotomia imediata sem avaliação por imagem poderia resultar em laparotomia não terapêutica, com morbidade desnecessária. A conduta correta é avaliar por TC antes de decidir pela cirurgia.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é um exame de triagem rápido, realizado à beira do leito, que detecta líquido livre na cavidade peritoneal (hemoperitônio). É útil em pacientes instáveis para indicar laparotomia imediata. No entanto, no paciente estável, o FAST tem limitações: não identifica lesões específicas de órgãos, não avalia o retroperitônio e pode ser falso-negativo em lesões pequenas. A TC é superior para caracterizar as lesões e orientar a conduta definitiva.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A tomografia computadorizada do abdome é o exame de escolha para o paciente estável com trauma abdominal penetrante por arma branca. Ela permite identificar com precisão os órgãos atingidos, a extensão das lesões, a presença de sangramento ativo e lesões retroperitoneais, orientando a decisão entre tratamento cirúrgico e não operatório. No caso, o paciente está hemodinamicamente estável, o que permite a realização da TC antes da laparotomia, evitando procedimentos desnecessários.