Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2024

Hérnia de Spiegel: diagnóstico e conduta cirúrgica

Gabarito: letra B. O quadro — tumoração dolorosa e redutível lateralmente à esquerda, abaixo da cicatriz umbilical, com abaulamento na parede abdominal abaixo do músculo oblíquo externo, mais visível à manobra de Valsalva — é a apresentação clássica da hérnia de Spiegel, e a conduta correta é a correção cirúrgica com uso de prótese no espaço pré-peritoneal. O diagnóstico diferencial com a hérnia de Grynfelt (lombar superior) e a classificação de Nyhus (hérnias inguinais) é o que separa as alternativas.

A hérnia de Spiegel é uma hérnia da parede abdominal lateral, que ocorre através da aponeurose do músculo transverso do abdome (a fáscia de Spiegel), localizada entre a borda lateral do músculo reto abdominal e a linha semilunar. Essa aponeurose é uma área de fraqueza natural da parede abdominal, e o conteúdo herniário (geralmente gordura pré-peritoneal ou alça intestinal) protrui através dela, ficando abaixo do músculo oblíquo externo, que permanece íntegro por cima. Por isso, o exame clínico pode ser inespecífico — a hérnia pode não ser palpável com facilidade, e a ultrassonografia com manobra de Valsalva é um método diagnóstico útil, como no caso da paciente.

A localização é o ponto-chave: a hérnia de Spiegel ocorre na parede lateral do abdome, tipicamente abaixo da cicatriz umbilical (na região do flanco ou fossa ilíaca), enquanto a hérnia de Grynfelt (ou hérnia lombar superior) ocorre na região lombar, através do trígono lombar superior (delimitado pela 12ª costela, músculo eretor da espinha e oblíquo interno). A hérnia de Nyhus, por sua vez, é uma classificação específica para hérnias inguinais (tipos I a IV), não se aplicando a hérnias da parede lateral.

Quanto à conduta, a correção cirúrgica é indicada em todas as hérnias de Spiegel sintomáticas, pelo risco de encarceramento e estrangulamento. A técnica preferida é a hernioplastia com tela (prótese), e o espaço de colocação da tela é o que diferencia as alternativas. O espaço pré-peritoneal (entre o peritônio e a fáscia transversalis) é o local ideal para a colocação da prótese, pois permite uma reparação robusta, com baixa taxa de recidiva e menor risco de lesão de estruturas. A colocação da tela no espaço supra-aponeurótico do oblíquo externo (alternativa C) ou entre os músculos oblíquo interno e externo (alternativa D) são posições menos anatômicas e associadas a maior risco de recidiva ou de desconforto.

A pegadinha central desta questão é a troca do espaço anatômico de colocação da prótese e a confusão entre hérnias de localizações diferentes. O candidato que sabe que se trata de uma hérnia de Spiegel pode errar ao escolher a alternativa C, que também menciona hérnia de Spiegel, mas com o espaço de colocação da tela errado. A alternativa B é a única que acerta tanto o diagnóstico quanto a conduta.

Guarde a fronteira entre os espaços anatômicos da parede abdominal e a localização de cada hérnia: é exatamente nesses dois critérios que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A classificação de Nyhus é utilizada para hérnias inguinais, não para hérnias da parede lateral do abdome. A hérnia tipo III A de Nyhus corresponde a uma hérnia inguinal direta, o que não se aplica ao quadro descrito (abaulamento lateral, abaixo do oblíquo externo). Além disso, a técnica de Stoppa é uma reparação pré-peritoneal com tela, mais utilizada para hérnias inguinais complexas ou recidivadas, não sendo a conduta de primeira escolha para hérnia de Spiegel.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O diagnóstico é hérnia de Spiegel, pela localização lateral (à esquerda, abaixo da cicatriz umbilical) e pela ultrassonografia mostrando o abaulamento abaixo do músculo oblíquo externo. A conduta correta é a correção cirúrgica com prótese no espaço pré-peritoneal, que é a técnica de escolha para essa hérnia, proporcionando uma reparação eficaz com baixa taxa de recidiva.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O diagnóstico de hérnia de Spiegel está correto, mas o espaço de colocação da prótese está errado. A tela não deve ser colocada no espaço supra-aponeurótico do oblíquo externo, pois essa posição é menos anatômica, não reforça adequadamente o defeito na aponeurose do transverso e está associada a maior risco de recidiva. O espaço correto é o pré-peritoneal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hérnia de Grynfelt é uma hérnia lombar superior, que ocorre através do trígono lombar superior, na região lombar — não na parede lateral do abdome abaixo da cicatriz umbilical. O quadro descrito é de hérnia de Spiegel. Além disso, a colocação da prótese entre os músculos oblíquo interno e externo não é a técnica recomendada para hérnia de Spiegel; o espaço pré-peritoneal é o preferido.

Gabarito: letra B