Paciente feminina, 42 anos é diagnosticada com adenocarcinoma gástrico com células em Anel de Sinete, na região de transição do corpo para o antro. Nega outras comorbidades. Relata que apesar de se alimentar bem observou emagrecimento de 7kg nos últimos 6 meses, com peso estimado atual de 63 kg. O exame pré operatório indicou hemoglobina de 8,1 g/dl, albumina de 2,5 g/dl e hepatograma normal.Assinale a opção que indica a conduta mais apropriada.
ADieta oral e nutrição parenteral por 10 dias e operar.
BOperar e nutrição pós-operatória por no mínimo 10 dias.
CTransfundir 2 concentrados de hemácias e operar no dia seguinte.
DTransfundir 2 concentrados, nutrição parenteral por 10 dias e operar.
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GabaritoA — Dieta oral e nutrição parenteral por 10 dias e operar.
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Câncer gástrico: suporte nutricional e anemia pré-operatória
Gabarito: letra A. A conduta mais apropriada é dieta oral e nutrição parenteral por 10 dias e operar, pois a paciente apresenta desnutrição grave (perda de peso >10% em 6 meses, albumina 2,5 g/dL) e anemia moderada (Hb 8,1 g/dL), mas sem sinais de instabilidade hemodinâmica ou sangramento ativo. O suporte nutricional pré-operatório de 7 a 10 dias é recomendado em pacientes desnutridos candidatos a cirurgia de grande porte, e a transfusão de hemácias não é indicada de rotina para anemia assintomática, sendo preferível otimizar a hemoglobina com reposição de ferro e nutrição adequada. A conduta baseia-se nas diretrizes de nutrição perioperatória (ESPEN) e nas recomendações de medicina transfusional (gating hemoglobina <7 g/dL em pacientes assintomáticos).
O adenocarcinoma gástrico é uma das neoplasias mais comuns, e o subtipo difuso, com células em anel de sinete, está associado a pior prognóstico e maior risco de desnutrição. A perda de peso de 7 kg em 6 meses (cerca de 10% do peso corporal) e a albumina de 2,5 g/dL indicam desnutrição grave, que aumenta a morbimortalidade cirúrgica. A anemia (Hb 8,1 g/dL) é comum nesses pacientes, frequentemente por deficiência de ferro, vitamina B12 ou sangramento crônico. O hepatograma normal afasta disfunção hepática significativa.
A abordagem perioperatória deve priorizar a otimização nutricional antes da cirurgia, pois a desnutrição está associada a maior risco de complicações pós-operatórias, como deiscência de anastomose, infecção e maior tempo de internação. As diretrizes recomendam suporte nutricional por 7 a 10 dias em pacientes com desnutrição grave, preferencialmente por via enteral, mas a nutrição parenteral é indicada quando a via enteral não é possível ou suficiente. No caso, a paciente consegue se alimentar por via oral, mas a dieta oral isolada pode não ser suficiente para reverter a desnutrição em curto prazo, justificando a associação com nutrição parenteral.
A transfusão de hemácias não é indicada de rotina para anemia assintomática, mesmo com Hb 8,1 g/dL, pois a transfusão está associada a riscos (reações transfusionais, imunomodulação, sobrecarga volêmica) e não corrige a causa da anemia. A diretriz de medicina transfusional recomenda transfusão para Hb <7 g/dL em pacientes estáveis, ou <8 g/dL em pacientes com doença cardiovascular, mas a paciente não apresenta sintomas de anemia (não há relato de dispneia, taquicardia ou angina). Portanto, a conduta correta é otimizar a anemia com reposição de ferro e nutrição, e não transfundir de rotina.
A alternativa A é a única que combina suporte nutricional pré-operatório (dieta oral + nutrição parenteral por 10 dias) sem transfusão desnecessária, seguida de cirurgia. As demais alternativas ou adiam a cirurgia sem suporte nutricional adequado (B), ou indicam transfusão sem necessidade (C e D), ou não priorizam a otimização nutricional.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre anemia e necessidade de transfusão. Muitos candidatos associam Hb 8,1 g/dL a transfusão imediata, mas a indicação transfusional depende de sintomas, comorbidades e instabilidade. Aqui, a paciente está assintomática e o foco deve ser a desnutrição, que é o fator de risco mais importante para complicações cirúrgicas. Lembre-se: transfusão não é tratamento de anemia crônica assintomática.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta mais apropriada é dieta oral e nutrição parenteral por 10 dias e operar. A paciente tem desnutrição grave (perda de peso >10% em 6 meses, albumina 2,5 g/dL), e as diretrizes de nutrição perioperatória recomendam suporte nutricional por 7 a 10 dias antes de cirurgia de grande porte. A dieta oral é mantida, mas a nutrição parenteral é adicionada para garantir aporte calórico-proteico adequado. A anemia (Hb 8,1 g/dL) não é indicação de transfusão, pois a paciente está assintomática e sem comorbidades cardiovasculares; a otimização nutricional e a reposição de ferro são suficientes.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Operar imediatamente sem suporte nutricional pré-operatório é inadequado, pois a desnutrição grave aumenta o risco de complicações pós-operatórias. A nutrição pós-operatória é importante, mas não substitui a otimização pré-operatória. A cirurgia deve ser adiada para permitir o suporte nutricional.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Transfundir 2 concentrados de hemácias e operar no dia seguinte é incorreto, pois a transfusão não é indicada para anemia assintomática (Hb 8,1 g/dL). Além disso, não há suporte nutricional pré-operatório, o que é essencial para reduzir a morbimortalidade. A transfusão deve ser reservada para Hb <7 g/dL ou sintomas de anemia.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Embora inclua nutrição parenteral por 10 dias, a transfusão de 2 concentrados de hemácias é desnecessária e não indicada para anemia assintomática. A transfusão não corrige a causa da anemia e expõe a paciente a riscos desnecessários. A conduta correta é otimizar a anemia com ferro e nutrição, sem transfusão.