Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2024

Avaliação cardiovascular pré-operatória em paciente com stent coronariano

Gabarito: letra C. Em paciente de 75 anos, hipertenso, com stent coronariano há 6 anos, assintomático e com boa capacidade funcional, o eletrocardiograma (ECG) de repouso é o exame imprescindível na avaliação do risco cardiovascular pré-operatório — ele integra a rotina mínima de avaliação do hipertenso e serve de base para detectar lesões em órgãos-alvo, como sobrecarga de ventrículo esquerdo. Exames de imagem funcional (cintigrafia, prova de esforço, ecodopplercardiograma) só são indicados em situações específicas, como sintomas ou sinais de doença cardiovascular ativa, o que não é o caso.

A avaliação cardiovascular pré-operatória em cirurgia não cardíaca (como a herniorrafia) segue uma lógica: primeiro se define o risco da cirurgia (baixo, intermediário ou alto) e o risco do paciente (baseado em comorbidades e capacidade funcional). Para cirurgias de baixo risco, como a correção de hérnia inguinal, mesmo pacientes com doença coronariana estável e boa capacidade funcional (≥ 4 METs) não necessitam de testes de imagem para isquemia — a recomendação é otimizar o tratamento clínico e realizar exames de rotina. O ECG de repouso é parte dessa rotina, especialmente em hipertensos, pois permite avaliar repercussões cardíacas da hipertensão (sobrecarga de ventrículo esquerdo, arritmias) e serve de comparativo para o período perioperatório.

O paciente em questão tem 75 anos (fator de risco adicional), hipertensão controlada com losartana, e histórico de stent coronariano há 6 anos, em uso de rosuvastatina e AAS. Ele é assintomático do ponto de vista cardiovascular, nega angina ou dispneia, e relata atividades que indicam boa capacidade funcional (cuidar da higiene, limpar louça, caminhar 1-2 quarteirões). Não há sinais de síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca descompensada ou arritmia — condições que elevariam o risco e justificariam investigação mais aprofundada. Portanto, a conduta é seguir a rotina: ECG de repouso, que é o exame imprescindível.

A diretriz brasileira de hipertensão (2020) lista o eletrocardiograma convencional como exame complementar de rotina na avaliação inicial do hipertenso, com grau de recomendação I e nível de evidência B. Ele é fundamental para detectar hipertrofia ventricular esquerda (HVE), que é um marcador de lesão de órgão-alvo e um preditor independente de eventos cardiovasculares. No contexto pré-operatório, o ECG também serve de baseline para comparação com traçados obtidos no perioperatório, ajudando a identificar isquemia ou arritmias.

A pegadinha da questão está em associar o histórico de stent coronariano à necessidade de investigação funcional de isquemia (cintigrafia, prova de esforço). No entanto, o stent foi colocado há 6 anos, o paciente está assintomático e com boa capacidade funcional — não há indicação de teste de imagem para isquemia nesse cenário. A prova de esforço, por exemplo, seria útil se houvesse suspeita de DAC obstrutiva ou se o paciente tivesse baixa capacidade funcional e fosse candidato a cirurgia de risco intermediário/alto. A cintigrafia miocárdica é reservada para casos de ECG de repouso alterado que impeça a interpretação do teste ergométrico, ou para pacientes que não conseguem se exercitar. O ecodopplercardiograma é indicado quando há suspeita de disfunção ventricular, valvopatia ou cardiopatia estrutural — não é exame de rotina para todos os hipertensos.

Guarde a distinção: exame de rotina (sempre indicado) versus exame de investigação (indicado por suspeita clínica). O ECG de repouso é rotina; os demais são investigação. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cintigrafia miocárdica é um exame de imagem funcional para detectar isquemia miocárdica. Sua indicação é para pacientes com suspeita de DAC obstrutiva, sintomas (angina, dispneia) ou para aqueles com ECG de repouso que impeça a interpretação do teste ergométrico (ex.: bloqueio de ramo esquerdo, HVE com alterações de ST). No paciente assintomático, com stent há 6 anos e boa capacidade funcional, não há indicação de rastreamento de isquemia com cintigrafia — ela não é imprescindível na avaliação pré-operatória de cirurgia de baixo risco.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A prova de esforço em esteira (teste ergométrico) é indicada para investigar DAC em pacientes com probabilidade intermediária de doença, ou para avaliar capacidade funcional em casos selecionados. No pré-operatório, ela é útil quando o paciente tem fatores de risco e será submetido a cirurgia de risco intermediário/alto, ou quando há suspeita de isquemia. No caso, a cirurgia é de baixo risco e o paciente é assintomático com boa capacidade funcional — o teste ergométrico não é imprescindível. Além disso, o paciente tem 75 anos e pode não atingir a frequência cardíaca alvo, o que limitaria o exame.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O eletrocardiograma de repouso é o exame imprescindível. Ele faz parte da rotina mínima de avaliação do paciente hipertenso (recomendação I, nível de evidência B na diretriz brasileira de hipertensão 2020), permitindo detectar sobrecarga de ventrículo esquerdo, arritmias e outras repercussões cardíacas. No pré-operatório, serve de baseline para comparação com traçados perioperatórios. É um exame simples, barato, não invasivo e universalmente indicado — por isso é o único que se encaixa no conceito de "imprescindível" na avaliação do risco cardiovascular deste paciente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O ecodopplercardiograma é um exame útil para avaliar estrutura e função cardíaca (fração de ejeção, valvopatias, hipertrofia). Na avaliação do hipertenso, ele é recomendado quando há suspeita de cardiopatia hipertensiva, disfunção ventricular ou outras alterações estruturais. No pré-operatório, é indicado em pacientes com sopro, sintomas de insuficiência cardíaca ou suspeita de valvopatia significativa. No paciente assintomático, com boa capacidade funcional e sem sinais de cardiopatia estrutural, o ecodopplercardiograma não é imprescindível — é um exame complementar, não de rotina obrigatória.

Gabarito: letra C — o eletrocardiograma é o exame imprescindível na avaliação do risco cardiovascular pré-operatório deste paciente.