Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2024

Cicatriz hipertrófica versus queloide: critérios diagnósticos

Gabarito: letra A. A cicatriz hipertrófica, ao contrário do queloide, permanece dentro dos limites da lesão original e pode regredir espontaneamente, mas é caracteristicamente associada à formação de contraturas, especialmente quando atravessa articulações ou áreas de tensão — diferentemente do queloide, que invade tecido adjacente e não regride. Essa distinção clínica fundamental é o que a alternativa A corretamente descreve.

Os distúrbios fibroproliferativos da cicatrização — cicatriz hipertrófica e queloide — representam uma deposição excessiva de matriz extracelular durante o processo de reparo tecidual. A diferença essencial entre eles reside no comportamento clínico: enquanto a cicatriz hipertrófica respeita os limites da ferida original e tende a regredir com o tempo, o queloide ultrapassa esses limites, invade a pele adjacente e não regride espontaneamente, podendo continuar a progredir mesmo após seis meses do trauma ou da cirurgia. Essa distinção é o eixo central da questão.

A formação de contraturas é uma complicação típica das cicatrizes hipertróficas, sobretudo quando localizadas sobre articulações ou áreas de grande mobilidade. A contração da cicatriz, que ocorre durante a fase de remodelação, pode restringir o movimento articular e causar deformidades funcionais. Esse fenômeno é particularmente relevante em pacientes queimados, nos quais as contraturas cicatriciais podem comprometer definitivamente a função articular, exigindo acompanhamento especializado e fisioterapia motora. O queloide, por sua vez, embora possa causar desconforto estético e sintomas como prurido, não é tipicamente associado à formação de contraturas, pois sua característica principal é a expansão além dos limites da lesão original.

A localização anatômica também diferencia as duas entidades. Os queloides ocorrem com maior frequência em áreas de pele com maior tensão, como tórax anterior, ombros, lóbulos das orelhas e região deltoidea, e são raros em palmas e plantas, onde a pele é espessa e glabra. As cicatrizes hipertróficas, por outro lado, podem ocorrer em qualquer local, mas também são mais comuns em áreas de tensão. Essa diferença de distribuição é um critério clínico importante para a distinção.

Histologicamente, tanto a cicatriz hipertrófica quanto o queloide apresentam proliferação de fibroblastos e deposição de colágeno, mas com padrões distintos. Na cicatriz hipertrófica, os feixes de colágeno são organizados em paralelo à superfície da pele, enquanto no queloide os feixes são mais espessos, hialinizados e desorganizados, formando os chamados "nódulos queloidianos". A presença de miofibroblastos, células com características de músculo liso que expressam actina de músculo liso alfa, é mais proeminente na cicatriz hipertrófica, especialmente nas fases iniciais, e está relacionada à capacidade de contração da cicatriz. No queloide, a expressão de miofibroblastos é menor e mais tardia.

Quanto aos sintomas, a literatura clássica descreve que as cicatrizes hipertróficas tendem a ser mais pruriginosas e dolorosas que os queloides, embora ambos possam causar esses sintomas. Essa diferença, no entanto, não é absoluta e pode variar entre pacientes, mas é um dado que a banca explora na alternativa D, que inverte essa relação.

A pegadinha central desta questão está na inversão de características entre as duas entidades. A banca troca a localização típica do queloide (palmas e plantas, onde é raro), as características histológicas (miofibroblastos são mais típicos da hipertrófica) e a intensidade dos sintomas (hipertrófica é mais pruriginosa e dolorosa). A única alternativa que apresenta uma característica correta e exclusiva da cicatriz hipertrófica é a letra A, que menciona a formação de contraturas.

Guarde a fronteira entre os dois distúrbios: o queloide invade tecido adjacente e não regride; a hipertrófica respeita os limites e pode regredir, mas forma contraturas. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cicatriz hipertrófica, por sua natureza contrátil, pode formar contraturas, especialmente quando localizada sobre articulações ou áreas de grande mobilidade. A contração da cicatriz durante a fase de remodelação pode restringir o movimento articular e causar deformidades funcionais, um fenômeno bem documentado em pacientes queimados. Essa característica é distintiva da cicatriz hipertrófica, pois o queloide, embora possa causar desconforto, não é tipicamente associado à formação de contraturas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cicatriz queloide raramente ocorre em palmas e plantas. Essas regiões têm pele espessa e glabra, com pouca tensão, o que as torna locais incomuns para o desenvolvimento de queloides. Os queloides são mais frequentes em áreas de maior tensão, como tórax anterior, ombros, lóbulos das orelhas e região deltoidea. A alternativa inverte a localização típica, apresentando uma característica que não corresponde ao queloide.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A presença de miofibroblastos com expressão de actina de músculo liso alfa é uma característica mais proeminente da cicatriz hipertrófica, especialmente nas fases iniciais, e está relacionada à capacidade de contração da cicatriz. No queloide, a expressão de miofibroblastos é menor e mais tardia. A alternativa atribui ao queloide uma característica histológica que é mais típica da cicatriz hipertrófica, invertendo o padrão.

Alternativa D — ❌ Incorreta

As cicatrizes hipertróficas são geralmente mais pruriginosas e dolorosas que os queloides, não o contrário. Embora ambos possam causar esses sintomas, a literatura clássica descreve maior intensidade de prurido e dor nas cicatrizes hipertróficas. A alternativa inverte essa relação, atribuindo aos queloides uma característica que é mais típica das hipertróficas.

Gabarito: letra A