Questão de Medicina — Pneumologia — FGV 2024

Massas císticas do mediastino: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra C. O quadro descrito — paciente jovem, lesão cística cervical que se estende ao mediastino anterior, assintomática, que se insinua entre as estruturas sem invadi-las e com finas septações internas — é altamente sugestivo de linfangioma cístico (malformação linfática). A apresentação clássica do linfangioma é justamente essa: lesão cística, de crescimento lento, que "abraça" as estruturas vizinhas sem infiltrá-las, com septações finas à tomografia. As demais alternativas (linfoma, lipomatose e hemangioma) têm características radiológicas e clínicas distintas, como veremos.

O linfangioma cístico (também chamado de higroma cístico quando cervical) é uma malformação congênita do sistema linfático, mais comum em crianças e adolescentes. Histologicamente, é composto por canais linfáticos dilatados, revestidos por endotélio, contendo linfa. Na tomografia computadorizada, aparece como uma massa cística, bem delimitada, de baixa densidade (próxima à água), com finas septações internas que podem realçar após contraste. A característica de "insinuar-se" entre as estruturas anatômicas, sem invadi-las ou destruí-las, é um dado radiológico fundamental: lesões benignas e malformativas tendem a deslocar e envolver as estruturas, enquanto lesões malignas (como linfomas) tendem a infiltrar e invadir.

O diagnóstico diferencial das massas do mediastino anterior é amplo e a localização ajuda a estreitá-lo. No mediastino anterior, as lesões mais comuns são timomas, linfomas, tumores de células germinativas, bócio mergulhante e lesões císticas (cistos tímicos, broncogênicos, linfangiomas). A idade do paciente e as características da lesão são decisivas: em um adolescente, uma lesão cística cervical-mediastinal assintomática com septações finas aponta fortemente para linfangioma.

A banca explora aqui a distinção entre lesões císticas e sólidas e entre comportamento benigno (insinuante) e maligno (infiltrativo). O linfoma, por exemplo, costuma ser uma massa sólida, infiltrativa, frequentemente associada a sintomas B (febre, sudorese noturna, perda de peso) e adenopatias. A lipomatose mediastinal é um acúmulo de gordura no mediastino, de densidade adiposa na TC, sem septações císticas. O hemangioma é uma lesão vascular, que realça intensamente com contraste e pode apresentar flebólitos. Nenhuma dessas alternativas se encaixa na descrição de lesão cística septada e insinuante.

Guarde o par cística septada + insinuante = linfangioma versus sólida infiltrativa = linfoma: é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O linfoma é uma neoplasia sólida, que se apresenta na TC como massa de partes moles, frequentemente infiltrativa, podendo causar compressão e invasão de estruturas adjacentes. Não é uma lesão "predominantemente cística" com "finas septações". Além disso, o linfoma costuma vir acompanhado de sintomas sistêmicos (febre, sudorese noturna, perda de peso) e adenopatias, o que não é o caso do paciente descrito (assintomático). A banca coloca o linfoma como distrator porque é uma das massas mais comuns do mediastino anterior, mas as características radiológicas descritas não são compatíveis.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A lipomatose mediastinal é o acúmulo difuso de tecido adiposo no mediastino, geralmente associado à obesidade ou ao uso de corticosteroides. Na TC, a lesão tem densidade de gordura (atenuação negativa, em torno de -100 a -50 UH), não sendo cística nem apresentando septações. Não há "insinuação entre estruturas" como descrito; a lipomatose é um aumento difuso do volume de gordura, sem formar uma lesão cística delimitada. O termo "cística" já exclui a lipomatose.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O linfangioma cístico é a malformação linfática que se apresenta como lesão cística, de paredes finas, com septações internas, que tende a crescer lentamente e a se insinuar entre as estruturas anatômicas sem invadi-las. É mais comum em crianças e adolescentes, e a localização cervical com extensão ao mediastino anterior é típica. A ausência de sintomas (assintomático) e o aspecto predominantemente cístico na TC são os achados que fecham o diagnóstico. A ressonância magnética pode ser útil para confirmar a natureza cística e a extensão da lesão, mas a TC já é o método de eleição para caracterização inicial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O hemangioma é uma lesão vascular benigna, que na TC aparece como massa de partes moles com realce intenso e precoce após contraste venoso, podendo apresentar calcificações (flebólitos). Não é uma lesão predominantemente cística com septações finas. O comportamento "insinuante" pode ocorrer, mas a característica cística e a ausência de realce significativo afastam o hemangioma. Além disso, o hemangioma mediastinal é raro, e a apresentação cervical-mediastinal com aspecto cístico é muito mais típica do linfangioma.

Gabarito: letra C