Em relação a um paciente pediátrico, que está tratando empiema pleural fase II com falência de drenagem pleural prévia, coleção multisseptada ao ultrassom, assinale a afirmativa que indica o procedimento adequado.
ANova drenagem e aspiração contínua com pressão controlada.
BPleurostomia ou drenagem tubular aberta.
CVideotoracoscopia com desbridamento pleural ou fibrinolíticos.
DDescorticação pulmonar.
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GabaritoC — Videotoracoscopia com desbridamento pleural ou fibrinolíticos.
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Empiema pleural em pediatria: manejo por fase
Gabarito: letra C. Em paciente pediátrico com empiema pleural fase II (coleção multisseptada ao ultrassom) e falência da drenagem pleural prévia, o procedimento adequado é a videotoracoscopia com desbridamento pleural ou a instilação de fibrinolíticos — ambas as opções são válidas nessa fase, conforme as diretrizes de manejo do empiema. A alternativa C é a única que contempla essas condutas.
O empiema pleural é a presença de pus na cavidade pleural, geralmente complicação de uma pneumonia. A classificação em fases é fundamental para guiar o tratamento: a fase I (exsudativa) é caracterizada por líquido livre, sem septações; a fase II (fibrinopurulenta) apresenta coleção multisseptada, com formação de lojas e fibrina; e a fase III (organizativa) é marcada pela presença de um "peel" fibroso espesso que impede a expansão pulmonar. O tratamento varia conforme a fase, e a escolha errada pode levar a falência terapêutica e necessidade de procedimentos mais invasivos.
Na fase II, o objetivo é romper as septações e drenar o material purulento de forma eficaz. As opções incluem a instilação de fibrinolíticos (como estreptoquinase ou alteplase) através do dreno, que dissolvem a fibrina e facilitam a drenagem, ou a videotoracoscopia (VATS) com desbridamento pleural, que permite a quebra mecânica das aderências e a limpeza da cavidade sob visualização direta. Ambas são consideradas condutas de primeira linha nessa fase, sendo a VATS preferida em casos de falência da drenagem simples ou quando há necessidade de intervenção mais definitiva.
A fase III (organizativa) é tratada com descorticação pulmonar, um procedimento cirúrgico mais extenso que remove o "peel" fibrótico para permitir a reexpansão do pulmão. Já a pleurostomia (drenagem tubular aberta) é uma opção para casos crônicos ou com fístula broncopleural, não sendo a primeira escolha na fase II. A nova drenagem com aspiração contínua pode ser tentada, mas em uma coleção multisseptada com falência prévia, a simples reposição do dreno tem alta chance de nova falência.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que a fase II (multisseptada) não é tratada com descorticação (fase III) nem com simples drenagem repetida. A banca testa o conhecimento da classificação por fases e a conduta específica de cada uma. Guarde a fronteira: fase I → drenagem; fase II → fibrinolíticos ou VATS; fase III → descorticação.
1Fase I — exsudativa (líquido livre)Drenagem simples
2Fase II — fibrinopurulenta (multisseptada)Fibrinolíticos ou VATS
3Fase III — organizativa (peel fibroso)Descorticação
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Nova drenagem e aspiração contínua com pressão controlada. Em uma coleção multisseptada (fase II), a simples reposição do dreno tem alta probabilidade de falha, pois as septações impedem a drenagem completa do material purulento. A drenagem simples é indicada na fase I (exsudativa), quando o líquido é livre. A alternativa ignora a necessidade de quebrar as septações, seja por fibrinolíticos ou por abordagem cirúrgica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Pleurostomia ou drenagem tubular aberta. A pleurostomia é uma técnica de drenagem aberta, geralmente reservada para casos crônicos, com fístula broncopleural ou quando há necessidade de drenagem prolongada. Não é a conduta de primeira linha na fase II do empiema, especialmente em pediatria, onde se prefere abordagens menos invasivas e mais eficazes como a VATS ou fibrinolíticos.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Videotoracoscopia com desbridamento pleural ou fibrinolíticos. Esta é a conduta adequada para a fase II (fibrinopurulenta) do empiema, caracterizada por coleção multisseptada. A videotoracoscopia (VATS) permite o desbridamento mecânico das septações e a limpeza da cavidade sob visão direta, sendo altamente eficaz. Os fibrinolíticos (como alteplase) dissolvem a fibrina e facilitam a drenagem pelo tubo torácico, sendo uma alternativa menos invasiva. Ambas as opções são válidas e a alternativa as apresenta corretamente.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Descorticação pulmonar. A descorticação é o tratamento da fase III (organizativa) do empiema, quando há formação de um "peel" fibroso espesso que impede a expansão pulmonar. É um procedimento cirúrgico mais extenso e invasivo, não indicado na fase II, onde a abordagem menos agressiva (VATS ou fibrinolíticos) é preferida. A alternativa confunde as fases do empiema.