Questão de Medicina — Angiologia — FGV 2024

Úlceras de perna: diagnóstico diferencial e a úlcera de Martorell

Gabarito: letra A. A úlcera de Martorell é uma úlcera hipertensiva, de caráter isquêmico, extremamente dolorosa (dor desproporcional ao tamanho da lesão) e localizada tipicamente na face lateral/posterolateral do terço distal da perna — exatamente o que a alternativa A descreve. As demais alternativas confundem a etiologia e a localização, associando-a erroneamente ao diabetes, ao comprometimento linfático ou à denominação de "úlcera mista".

A úlcera de Martorell, também chamada de úlcera hipertensiva de Martorell, é uma entidade distinta dentro do diagnóstico diferencial das úlceras de membros inferiores. Ela ocorre em pacientes com hipertensão arterial sistêmica grave e mal controlada, frequentemente idosos, e resulta de uma arteriolosclerose hialina que leva à oclusão de pequenas arteríolas da derme — por isso o caráter isquêmico. A dor é um dos traços mais marcantes: é desproporcionalmente intensa quando comparada ao tamanho da úlcera, que costuma ser pequena, profunda e de bordas bem definidas. A localização clássica é a face lateral ou posterolateral do terço distal da perna, região que sofre maior pressão e tem menor perfusão colateral.

Para entender a questão, é essencial dominar o diagnóstico diferencial das úlceras de perna, que se divide principalmente em venosas, isquêmicas (arteriais), hipertensivas (Martorell), neurotróficas e mistas. A úlcera venosa, a mais comum, localiza-se na região perimaleolar medial, é rasa, pouco dolorosa, com fundo de granulação e associada a sinais de hipertensão venosa crônica (dermatite ocre, lipodermatoesclerose, eczema de estase). A úlcera isquêmica arterial clássica, por sua vez, acomete dedos, pé, calcâneo e terço distal da perna, é intensamente dolorosa, com bordas irregulares e base pálida, e está associada a doença arterial obstrutiva periférica (pulsos ausentes, ITB < 0,9). A úlcera neurotrófica ocorre sob calos plantares e proeminências ósseas, é indolor e profunda, típica do pé diabético. Já a úlcera mista combina componentes — mais comumente venoso e arterial — e não tem relação com a úlcera de Martorell.

A banca explora justamente a confusão entre a úlcera de Martorell e outras entidades. A alternativa B erra ao associá-la ao diabetes descompensado com comprometimento arterial suprapatelar — a úlcera de Martorell está ligada à hipertensão arterial sistêmica, não ao diabetes, e o comprometimento é de pequenas arteríolas distais, não suprapatelar. A alternativa C define erroneamente a úlcera mista como comprometimento linfático e venoso — na prática, a úlcera mista mais comum é a veno-arterial, e o comprometimento linfático isolado (linfedema) raramente ulcera. A alternativa D comete um duplo erro: chama a úlcera de Martorell de "úlcera mista" e atribui a ela componente arterial, linfático e venoso, quando na verdade é uma úlcera isquêmica por hipertensão, sem componente linfático ou venoso primário.

Guarde a tríade que define a úlcera de Martorell — hipertensão arterial, dor desproporcional e localização lateral do terço distal da perna — e o contraste com a úlcera venosa (perimaleolar medial, pouco dolorosa) e com a isquêmica clássica (pé/dedos, associada a doença arterial obstrutiva periférica). É exatamente nesses critérios que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão a úlcera de Martorell: caráter isquêmico (por arteriolosclerose hipertensiva), dor desproporcional ao tamanho (marcador clínico clássico) e localização na face lateral do terço distal da perna (região posterolateral, típica da úlcera hipertensiva). Todos os elementos estão corretos e são específicos dessa entidade, distinguindo-a das demais úlceras.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A úlcera de Martorell não tem relação íntima com diabetes descompensado. Sua causa é a hipertensão arterial sistêmica grave, que leva à oclusão arteriolar. Além disso, o comprometimento é distal (arteríolas da derme), não "suprapatelar" (acima do joelho). A alternativa mistura a fisiopatologia da úlcera hipertensiva com a do pé diabético/neuropático, que é outra entidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A definição de úlcera mista está errada. A úlcera mista mais frequente é a que combina insuficiência venosa e arterial (veno-arterial), não linfática e venosa. O linfedema raramente ulcera — a tabela de diagnóstico diferencial mostra ulceração "rara" no linfedema. O aumento do risco de erisipelas de repetição é característico do linfedema, mas não define a úlcera mista.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A úlcera de Martorell não é denominada "úlcera mista" e não possui componente linfático e venoso. Ela é uma úlcera isquêmica por hipertensão arterial (arteriolosclerose hialina), sem componente venoso primário e sem comprometimento linfático. A alternativa confunde a nomenclatura e a etiologia, misturando três conceitos distintos: Martorell, úlcera mista e linfedema.

Gabarito: letra A.