Questão de Medicina — Dermatologia — FGV 2024

Estados reacionais na hanseníase: tratamento farmacológico

Gabarito: letra D. Na reação tipo 2 (eritema nodoso hansênico) associada a orquite, o tratamento deve ser feito com talidomida e prednisona (corticosteroide), pois a orquite é uma das manifestações que indicam a associação de corticoide à talidomida. A alternativa D espelha exatamente essa conduta, prevista no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hanseníase.

Os estados reacionais (ou reações hansênicas) são episódios inflamatórios agudos que ocorrem em pacientes com hanseníase, decorrentes da resposta imunológica ao Mycobacterium leprae. Eles se dividem em dois tipos principais: a reação tipo 1 (reação reversa), mediada por hipersensibilidade celular (Th1), e a reação tipo 2 (eritema nodoso hansênico — ENH), mediada por imunocomplexos (Th2). O tratamento difere conforme o tipo e as manifestações associadas.

Na reação tipo 1, o tratamento de escolha é a corticoterapia oral (prednisona 1 mg/kg/dia), com redução gradual. Já na reação tipo 2, a talidomida é a droga de primeira escolha (100 a 400 mg/dia), por sua ação imunomoduladora. Porém, quando a reação tipo 2 apresenta manifestações associadas como orquite, episclerite e/ou neurite aguda, o tratamento deve associar corticosteroides à talidomida, pois a talidomida isolada não controla adequadamente essas complicações inflamatórias. Essa é a base da alternativa correta.

A talidomida é um fármaco com potente efeito teratogênico, sendo formalmente contraindicada em gestantes e em mulheres em idade fértil sem contracepção adequada. No Brasil, a Portaria SVS/MS nº 354/1997 proíbe seu uso por mulheres em idade fértil, e o Protocolo Clínico exige, para essa população, exclusão de gravidez por método sensível e uso de, no mínimo, dois métodos contraceptivos efetivos, sendo um deles de barreira. A corticoterapia oral não é proscrita — pelo contrário, é amplamente utilizada, tanto na reação tipo 1 quanto como adjuvante na reação tipo 2 com complicações.

A pegadinha central desta questão está na inversão das indicações: a banca troca a droga de escolha da reação tipo 1 (corticoide) pela da reação tipo 2 (talidomida), e ignora a necessidade de associar corticoide quando há orquite na reação tipo 2. Guarde o par: reação tipo 1 → corticoide; reação tipo 2 → talidomida; reação tipo 2 com orquite/episclerite/neurite → talidomida + corticoide.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que mulheres em idade fértil podem usar talidomida. Errado: a talidomida é teratogênica e seu uso é proibido em mulheres em idade fértil, salvo condições rigorosíssimas (exclusão de gravidez + dois métodos contraceptivos, um de barreira). A Portaria SVS/MS nº 354/1997 proíbe expressamente seu uso por mulheres em idade fértil. A alternativa ignora a principal contraindicação do fármaco.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o uso de corticoterapia oral é proscrito. Errado: a corticoterapia oral é o tratamento de escolha da reação tipo 1 (prednisona 1 mg/kg/dia) e também está indicada na reação tipo 2 quando há complicações como orquite, episclerite ou neurite. Está longe de ser proscrita — é um pilar do tratamento dos estados reacionais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que na reação tipo 1 a escolha é a talidomida. Errado: inverte a indicação. Na reação tipo 1 (reação reversa), a droga de escolha é o corticoide (prednisona), não a talidomida. A talidomida é a escolha da reação tipo 2 (ENH). A banca troca as drogas entre os dois tipos de reação.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que na reação tipo 2 associado a orquite deve-se tratar com talidomida e prednisona. Correto: a talidomida é a droga de primeira escolha na reação tipo 2, mas quando há orquite (assim como episclerite e neurite aguda), o tratamento deve associar corticosteroides (prednisona) à talidomida. Essa é a conduta preconizada no PCDT da hanseníase, exatamente como a alternativa descreve.

Gabarito: letra D