Paciente com hanseníase tuberculoide em tratamento com PQT-U por 7 dias apresenta quadro de náuseas, vômitos, cianose de extremidade e de lábios e palidez cutâneomucosa. Pulmões limpos. Assinale a opção que indica a provável etiologia do quadro.
AMetemoglobinemia por dapsona.
BSíndrome sulfona.
CRabdomiólise.
DSíndrome da angústia respiratória.
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GabaritoA — Metemoglobinemia por dapsona.
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Metemoglobinemia por dapsona na hanseníase
Gabarito: letra A. O quadro clínico descrito — náuseas, vômitos, cianose de extremidades e lábios, palidez cutâneomucosa, com pulmões limpos — em paciente em uso de PQT-U (que contém dapsona) há 7 dias é altamente sugestivo de metemoglobinemia induzida por dapsona. A dapsona é um oxidante que converte a hemoglobina em metemoglobina, incapaz de transportar oxigênio, causando cianose mesmo com oxigenação pulmonar normal. A alternativa B (síndrome sulfona) é uma reação de hipersensibilidade grave, com febre, dermatite esfoliativa e linfadenopatia, não cursando com cianose isolada. As demais alternativas não se relacionam ao quadro.
A hanseníase é uma doença infecciosa crônica causada pelo Mycobacterium leprae, que afeta principalmente pele e nervos periféricos. O tratamento padrão é a poliquimioterapia única (PQT-U), que combina rifampicina, clofazimina e dapsona. A dapsona é um fármaco bacteriostático que age inibindo a síntese de folato bacteriano, mas tem como efeito adverso bem conhecido a oxidação da hemoglobina. A metemoglobinemia ocorre quando o ferro do grupo heme é oxidado do estado ferroso (Fe²⁺) para o férrico (Fe³⁺), tornando a hemoglobina incapaz de se ligar ao oxigênio. Isso leva a uma "cianose funcional" — o paciente apresenta coloração azulada das mucosas e extremidades, mas a saturação arterial de oxigênio medida pela oximetria de pulso pode estar falsamente normal ou baixa, e a gasometria arterial mostra PaO₂ normal, pois o problema não é a troca gasosa pulmonar, mas o transporte de oxigênio no sangue.
O quadro clínico típico inclui cianose, cefaleia, fadiga, dispneia, taquicardia e, em casos graves, convulsões e coma. O diagnóstico é confirmado pela dosagem de metemoglobina no sangue (níveis > 1,5% são anormais; > 10% causam cianose clínica). O tratamento envolve suspensão da dapsona e, em casos sintomáticos, administração de azul de metileno, que reduz a metemoglobina de volta a hemoglobina funcional.
É importante distinguir a metemoglobinemia da síndrome sulfona, que é uma reação de hipersensibilidade idiossincrática à dapsona, caracterizada por febre, rash cutâneo (dermatite esfoliativa), linfadenopatia, hepatite e anemia hemolítica. A síndrome sulfona geralmente ocorre nas primeiras 6 semanas de tratamento e não se manifesta predominantemente com cianose. A confusão entre essas duas entidades é uma pegadinha clássica em provas de dermatologia e infectologia.
Outros efeitos adversos da dapsona incluem hemólise (especialmente em pacientes com deficiência de G6PD), anemia, agranulocitose e hepatite. A rifampicina pode causar hepatotoxicidade, mas raramente nas doses mensais da PQT-U. A clofazimina causa pigmentação cutânea e efeitos gastrointestinais, mas não metemoglobinemia.
Na prática clínica, ao atender um paciente em uso de dapsona com cianose e pulmões limpos, a primeira hipótese deve ser metemoglobinemia. A oximetria de pulso pode mostrar uma saturação em torno de 85% que não melhora com oxigênio suplementar, e a gasometria arterial revela PaO₂ normal, mas com metemoglobinemia elevada. O tratamento imediato é a suspensão da droga e, se sintomas graves, azul de metileno 1-2 mg/kg IV.
A banca explora a associação entre cianose e hipóxia pulmonar, mas o enunciado deixa claro que os pulmões estão limpos, direcionando para uma causa hematológica. A alternativa D (SARA) seria uma causa pulmonar, mas não se justifica com pulmões limpos. A alternativa C (rabdomiólise) não cursa com cianose. A alternativa B (síndrome sulfona) é uma reação de hipersensibilidade, não uma toxicidade direta.
Metemoglobinemia por dapsona: Mecanismo (Oxidação Fe²⁺ → Fe³⁺, Hemoglobina não transporta O₂); Quadro clínico (Cianose (extremidades, lábios), Náuseas, vômitos, Pulmões limpos (PaO₂ normal)); Diagnóstico (Dosagem de metemoglobinemia, Oximetria não melhora com O₂); Tratamento (Suspender dapsona, Azul de metileno (1-2 mg/kg IV)); Diagnóstico diferencial (Síndrome sulfona (hipersensibilidade: febre, rash), SARA (hipoxemia pulmonar), Rabdomiólise (sem cianose))
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A dapsona é um oxidante que converte a hemoglobina em metemoglobina, causando cianose mesmo com função pulmonar normal. O quadro de náuseas, vômitos, cianose de extremidades e lábios, palidez cutâneomucosa, com pulmões limpos, em paciente em uso de PQT-U (que contém dapsona) há 7 dias, é clássico de metemoglobinemia. A dapsona é o componente da PQT-U mais frequentemente associado a reações adversas, especialmente hematológicas, e a metemoglobinemia é um efeito dose-dependente bem documentado.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A síndrome sulfona é uma reação de hipersensibilidade grave à dapsona, caracterizada por febre, dermatite esfoliativa, linfadenopatia, hepatite e anemia hemolítica. Não cursa com cianose como manifestação principal. O quadro descrito é de toxicidade direta (metemoglobinemia), não de hipersensibilidade. A síndrome sulfona geralmente ocorre nas primeiras 6 semanas de tratamento, mas se manifesta com rash e febre, não com cianose isolada.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Rabdomiólise é a destruição de músculo esquelético com liberação de mioglobina, cursando com dor muscular, fraqueza, urina escura e elevação de CK. Não causa cianose. Não há relação com o uso de dapsona ou com o quadro clínico apresentado.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) é uma insuficiência respiratória aguda com hipoxemia grave e infiltrados pulmonares bilaterais. O enunciado afirma "pulmões limpos", o que exclui SARA. A cianose na SARA seria decorrente de hipoxemia por alteração da troca gasosa, mas aqui a causa é hematológica (metemoglobinemia).