Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2024

Cirrose hepática e suas complicações: manejo da encefalopatia hepática grave

Gabarito: letra C. Pacientes com encefalopatia hepática grau III ou IV apresentam rebaixamento importante do nível de consciência e perda dos reflexos protetores de via aérea, o que exige manejo em ambiente de UTI, com proteção de via aérea e consideração de intubação orotraqueal — conduta alinhada às diretrizes de suporte avançado ao paciente crítico cirrótico. As demais alternativas distorcem condutas: o betabloqueador não é suspenso após erradicação das varizes, a ascite refratária não é critério de priorização imediata na fila de transplante no Brasil, e a síndrome hepatorrenal não é a principal causa de injúria renal aguda no cirrótico.

A cirrose hepática é uma doença crônica e progressiva que leva à substituição do parênquima hepático por fibrose e nódulos de regeneração, culminando em hipertensão portal e insuficiência hepática. As complicações mais temidas são a hemorragia digestiva alta varicosa, a ascite, a encefalopatia hepática, a síndrome hepatorrenal e a peritonite bacteriana espontânea. O manejo dessas complicações é complexo e exige do médico o conhecimento de condutas baseadas em evidências, muitas vezes com nuances que a banca explora em questões de prova.

A encefalopatia hepática é uma síndrome neuropsiquiátrica reversível que ocorre em pacientes com disfunção hepática aguda ou crônica, resultante da acumulação de substâncias neurotóxicas, como a amônia, no sistema nervoso central. A gravidade é classificada em graus: no grau I há alterações sutis de comportamento; no grau II, letargia e desorientação; no grau III, sonolência intensa com resposta a estímulos; e no grau IV, coma. Nos graus III e IV, o paciente perde a capacidade de proteger a via aérea, o que aumenta o risco de broncoaspiração e pneumonia aspirativa. Por isso, o manejo deve ser em UTI, com monitorização contínua, elevação da cabeceira, e prontidão para intubação orotraqueal se necessário. Essa é uma conduta de suporte vital que visa prevenir complicações respiratórias e estabilizar o paciente enquanto se trata a causa precipitante.

A banca explora a confusão entre as complicações da cirrose e suas condutas específicas. O candidato precisa distinguir, por exemplo, que a profilaxia de hemorragia varicosa com betabloqueador não é interrompida após a erradicação das varizes — ela é mantida para prevenir recidiva. Da mesma forma, a ascite refratária é indicação de avaliação para transplante, mas não confere priorização automática na fila; a priorização segue critérios objetivos como o MELD. E a injúria renal aguda no cirrótico tem múltiplas causas, sendo a necrose tubular aguda e a hipovolemia mais comuns que a síndrome hepatorrenal. Guarde essas fronteiras: é exatamente nelas que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o betabloqueador deve ser usado somente até a erradicação das varizes. Isso está errado: o betabloqueador não é suspenso após a erradicação das varizes por endoscopia. A erradicação das varizes é feita por ligadura elástica, mas o betabloqueador é mantido como profilaxia secundária contínua para reduzir a pressão portal e prevenir novas hemorragias. A suspensão do betabloqueador após erradicação aumentaria o risco de recidiva hemorrágica. O erro está em limitar o uso do betabloqueador a um período específico, quando na verdade ele é parte do tratamento crônico de prevenção.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que pacientes com ascite refratária devem ser listados imediatamente para transplante hepático por possuírem critério de priorização no Brasil. A ascite refratária é uma indicação de avaliação para transplante, mas não confere priorização automática na fila. No Brasil, a priorização na fila de transplante hepático é baseada no escore MELD (Model for End-Stage Liver Disease), que considera bilirrubina, creatinina e INR. A ascite refratária, por si só, não eleva o MELD a ponto de garantir prioridade imediata. O paciente deve ser avaliado e listado conforme os critérios vigentes, mas não há priorização automática apenas por ter ascite refratária.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que pacientes com encefalopatia hepática grau III ou IV devem ser manejados em UTI, com atenção à proteção de via aérea, inclusive considerando intubação orotraqueal. Isso está correto. Nos graus III e IV, o paciente tem rebaixamento importante do nível de consciência, perdendo os reflexos protetores de via aérea. O manejo em UTI é essencial para monitorização contínua, prevenção de broncoaspiração e prontidão para intubação orotraqueal se necessário. Essa conduta é padrão no suporte ao paciente crítico com encefalopatia hepática grave.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a síndrome hepatorrenal é a principal causa de injúria renal aguda no paciente cirrótico. Isso está errado. A injúria renal aguda no cirrótico tem múltiplas causas, sendo as mais comuns a necrose tubular aguda (por hipovolemia, sepse ou nefrotoxicidade) e a hipovolemia pré-renal. A síndrome hepatorrenal é uma causa importante, mas não é a principal. O diagnóstico diferencial é essencial, pois o manejo difere: na síndrome hepatorrenal, usa-se albumina e vasoconstritores; na necrose tubular aguda, o manejo é de suporte renal. A banca troca a causa mais comum pela síndrome hepatorrenal, que é uma complicação específica e menos frequente.

Gabarito: letra C