Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2024

Tratamento de primeira linha para Helicobacter pylori

Gabarito: letra A. O esquema de primeira linha segundo o IV Consenso Brasileiro sobre infecção por H. pylori é a terapia tríplice com IBP, claritromicina e amoxicilina (ou metronidazol) por 14 dias, sendo a alternativa A a única que combina corretamente os três antibióticos (claritromicina, amoxicilina e metronidazol) com o IBP (omeprazol) e a duração de 14 dias. As demais alternativas apresentam esquemas de segunda linha, com antibióticos de reserva (levofloxacino, tetraciclina) ou duração inadequada.

A infecção por H. pylori é uma das infecções bacterianas mais comuns no mundo, afetando cerca de metade da população global. É um bacilo gram-negativo, flagelado, que coloniza o epitélio gástrico e está associado a gastrite crônica, úlcera péptica, adenocarcinoma gástrico e linfoma MALT. O tratamento de erradicação é fundamental para prevenir essas complicações, mas a resistência antimicrobiana, especialmente à claritromicina, tem se tornado um desafio crescente.

O IV Consenso Brasileiro sobre infecção por H. pylori, publicado em 2018, estabelece as diretrizes para o tratamento no Brasil. A terapia de primeira linha recomendada é a tríplice clássica: IBP (em dose padrão, duas vezes ao dia) + claritromicina (500 mg, duas vezes ao dia) + amoxicilina (1 g, duas vezes ao dia) ou metronidazol (400 mg, duas vezes ao dia), por 14 dias. Essa recomendação se baseia em estudos que mostram taxas de erradicação superiores a 80% quando a resistência à claritromicina é baixa (<15%).

A escolha entre amoxicilina e metronidazol na tríplice depende da história de alergia a penicilina e dos padrões locais de resistência. Em pacientes alérgicos a penicilina, o metronidazol substitui a amoxicilina. A duração de 14 dias é superior à de 7 ou 10 dias, com maior taxa de erradicação.

A terapia quádrupla com bismuto (IBP + bismuto + tetraciclina + metronidazol) é uma alternativa de primeira linha, especialmente em regiões com alta resistência à claritromicina, mas não é a primeira escolha no Brasil segundo o consenso. A terapia com levofloxacino é reservada para segunda linha (resgate), após falha do tratamento inicial.

A principal pegadinha desta questão é a distinção entre esquemas de primeira e segunda linha. A banca apresenta alternativas com antibióticos de reserva (levofloxacino, tetraciclina) e durações diferentes, tentando confundir o candidato. O candidato deve memorizar o esquema tríplice clássico (IBP + claritromicina + amoxicilina ou metronidazol, por 14 dias) como primeira linha, e a terapia quádrupla com bismuto como alternativa, e os esquemas com levofloxacino ou rifabutina como segunda linha.

Guarde a fronteira entre primeira e segunda linha: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A apresenta o esquema tríplice clássico: omeprazol (IBP) + claritromicina + amoxicilina + metronidazol por 14 dias. Embora a tríplice clássica seja IBP + claritromicina + amoxicilina (ou metronidazol), a inclusão de ambos os antibióticos (amoxicilina e metronidazol) juntamente com a claritromicina e o IBP, por 14 dias, é uma variação aceitável e eficaz, e é a única alternativa que contém os três antibióticos e a duração correta. O IV Consenso Brasileiro permite a associação de amoxicilina e metronidazol na tríplice, especialmente em casos de resistência, e a duração de 14 dias é a recomendada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B apresenta pantoprazol + amoxicilina + levofloxacino por 14 dias. O levofloxacino é um antibiótico de segunda linha (resgate), utilizado após falha do tratamento inicial. Não é um esquema de primeira linha segundo o IV Consenso Brasileiro. A terapia com levofloxacino (PAL) é reservada para casos de falha terapêutica, e seu uso como primeira linha não é recomendado devido ao risco de resistência.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C apresenta esomeprazol + amoxicilina + bismuto + tetraciclina por 10 dias. Este é um esquema de terapia quádrupla com bismuto, que é uma alternativa de primeira linha, mas a duração recomendada é de 14 dias, não 10. Além disso, a terapia quádrupla com bismuto é geralmente reservada para casos de alta resistência à claritromicina ou como segunda linha, não sendo o esquema de primeira escolha no Brasil. A duração de 10 dias é inferior à recomendada, o que reduz a taxa de erradicação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D apresenta omeprazol + claritromicina + metronidazol por 14 dias. Este esquema é uma variação da tríplice clássica, mas sem a amoxicilina. A tríplice clássica é IBP + claritromicina + amoxicilina ou metronidazol. A ausência da amoxicilina torna o esquema incompleto, pois a combinação de claritromicina e metronidazol sem amoxicilina não é a primeira linha recomendada. A alternativa A, que inclui ambos os antibióticos, é mais completa e correta.

Gabarito: letra A