Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2024

Doença de Crohn: correlação entre acometimento e tratamento biológico/imunossupressor

Gabarito: letra C. A correlação correta é: úlceras superficiais → Azatioprina (IV); doença fistulizante → Infliximabe (I); história de câncer renal há menos de 5 anos → Vedolizumabe (III); psoríase como comorbidade → Ustequinumabe (II). A lógica central é a seleção do agente conforme o fenótipo da doença e as comorbidades do paciente, priorizando terapias com menor risco de malignidade em quem tem câncer recente e evitando drogas que possam exacerbar condições autoimunes como a psoríase.

A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória intestinal (DII) crônica, transmural e descontínua, que pode acometer qualquer segmento do trato gastrointestinal. O tratamento farmacológico evoluiu muito com os agentes biológicos, que atuam em alvos específicos da cascata inflamatória. A escolha entre eles não é aleatória: depende do fenótipo (inflamatório, estenosante ou fistulizante), da gravidade, da resposta prévia e, crucialmente, das comorbidades do paciente — especialmente risco de malignidade e doenças autoimunes concomitantes.

Azatioprina (IV) é um imunossupressor tiopurínico, usado como terapia de manutenção na DC moderada a leve, particularmente na doença inflamatória sem complicações. Para uma jovem com úlceras superficiais (doença inflamatória ativa, mas sem fístulas ou estenoses), a azatioprina é uma opção adequada de primeira linha para manutenção, especialmente se houver contraindicação ou preferência por evitar biológicos de início. Infliximabe (I) é um anticorpo monoclonal anti-TNF-alfa, indicado na DC fistulizante — é a terapia de escolha para fístulas perianais e enterocutâneas, pois promove cicatrização fistulosa. Vedolizumabe (III) é um anti-integrina α4β7, com ação gut-seletiva, e por isso é uma opção segura em pacientes com história de malignidade recente (menos de 5 anos), pois não interfere na vigilância imunológica sistêmica contra tumores. Ustequinumabe (II) é um anti-IL-12/23, eficaz na DC e também aprovado para psoríase — logo, é a escolha ideal quando o paciente tem psoríase como comorbidade, tratando ambas as condições.

A pegadinha da banca está em não decorar os biológicos, mas entender o racional terapêutico: cada droga tem um perfil de segurança e eficácia que a torna mais adequada a um cenário específico. O candidato que apenas memoriza "infliximabe para fístula" acerta o segundo item, mas erra os demais se não souber que vedolizumabe é preferido em câncer recente e ustequinumabe em psoríase. A correlação exige raciocínio clínico, não decoreba.

Guarde o critério decisivo: fenótipo da doença (inflamatório vs. fistulizante) + comorbidades (malignidade, psoríase). É exatamente nesses dois eixos que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A sequência I – II – IV – III inverte as duas primeiras correlações. Coloca Infliximabe para úlceras superficiais (errado: o anti-TNF é reservado para doença moderada a grave ou fistulizante, não para doença inflamatória leve) e Ustequinumabe para doença fistulizante (errado: o anti-IL-12/23 não é a primeira escolha para fístulas; o infliximabe é o agente com melhor evidência para cicatrização fistulosa). Acerta apenas a terceira (vedolizumabe para câncer recente) e a quarta (azatioprina para psoríase — que está errada, pois azatioprina não trata psoríase e pode até piorá-la).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A sequência II – I – III – IV também erra as duas primeiras. Coloca Ustequinumabe para úlceras superficiais (não é a primeira linha para doença inflamatória leve; seria mais adequado um imunossupressor como azatioprina) e Infliximabe para doença fistulizante (correto, mas deslocado). Acerta a terceira (vedolizumabe para câncer) e erra a quarta (azatioprina para psoríase — azatioprina não é indicada para psoríase e pode exacerbar a condição).

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A sequência IV – I – III – II está correta. Azatioprina (IV) para úlceras superficiais: imunossupressor adequado para doença inflamatória leve a moderada, sem complicações. Infliximabe (I) para doença fistulizante: anti-TNF é a terapia de escolha para fístulas na DC. Vedolizumabe (III) para história de câncer renal há menos de 5 anos: por ser gut-seletivo, não compromete a vigilância imunológica sistêmica, sendo preferido em pacientes com malignidade recente. Ustequinumabe (II) para psoríase: trata simultaneamente a DC e a psoríase, pois inibe IL-12/23, citocinas envolvidas em ambas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A sequência III – IV – II – I erra todas as correlações. Coloca Vedolizumabe para úlceras superficiais (não é primeira linha para doença leve; seria azatioprina ou mesalazina), Azatioprina para doença fistulizante (imunossupressor não é suficiente para fístulas; requer anti-TNF), Ustequinumabe para câncer renal recente (não é a escolha preferencial; vedolizumabe é mais seguro por ser gut-seletivo) e Infliximabe para psoríase (anti-TNF pode piorar psoríase em alguns casos; ustequinumabe é o ideal).

Gabarito: letra C