Questão de Medicina — Geriatria — FGV 2024

Bacteriúria assintomática em idosa: quando tratar?

Gabarito: letra D. A paciente apresenta bacteriúria assintomática — cultura de urina com ≥100.000 UFC/mL de E. coli, porém sem qualquer sintoma urinário (nega disúria, polaciúria, urgência, dor lombar) ou sistêmico (nega febre, calafrios). Nesse cenário, a conduta correta é não prescrever antibioticoterapia, pois o tratamento não traz benefício e expõe a paciente a riscos de efeitos adversos e resistência bacteriana. Essa é a recomendação das principais diretrizes de infectologia e geriatria.

A bacteriúria assintomática é definida pela presença de bactérias na urina em quantidade significativa (≥100.000 UFC/mL em amostra de jato médio), sem sintomas atribuíveis à infecção do trato urinário. O diagnóstico exige, portanto, dois elementos: a urocultura positiva e a ausência de sintomas. No caso, a paciente é idosa, tem diabetes e incontinência urinária de esforço — condições que aumentam a prevalência de bacteriúria assintomática, mas não indicam tratamento.

A regra de ouro é: tratar apenas se houver sintomas (disúria, polaciúria, urgência, dor suprapúbica, febre, dor lombar) ou se a paciente pertencer a um grupo específico em que o tratamento é recomendado. Esses grupos são: gestantes (pelo risco de pielonefrite e parto prematuro), pacientes submetidos a procedimentos urológicos invasivos (pelo risco de bacteremia) e, em algumas diretrizes, pacientes submetidas a cirurgia de prótese articular ou valvar. Idosos, diabéticos, portadores de sonda vesical de demora ou incontinência urinária NÃO estão incluídos — mesmo que a bacteriúria seja de repetição.

O raciocínio por trás da regra é o princípio da não maleficência: o tratamento da bacteriúria assintomática não reduz mortalidade, não previne pielonefrite nem melhora sintomas, mas aumenta o risco de efeitos adversos (como náuseas, rash, nefrotoxicidade) e seleciona bactérias resistentes. Em idosos, o risco de eventos adversos é ainda maior, e a resistência bacteriana é um problema de saúde pública. Por isso, a conduta expectante é a mais segura e baseada em evidências.

A pegadinha da questão está em associar a idade avançada, o diabetes e a incontinência urinária a uma suposta indicação de tratamento. O candidato pode pensar: "idosa + diabética + urocultura positiva = tratar". Mas a diretriz é clara: diabetes mellitus não é indicação de tratamento de bacteriúria assintomática, a menos que haja sintomas. A incontinência urinária de esforço também não é indicação — ela é um fator de risco para infecção, mas não para tratamento da bacteriúria assintomática. O exame foi feito por "rotina", sem sintomas, e o sangue está normal — reforçando o diagnóstico.

Guarde a fronteira: bacteriúria assintomática = não tratar (na maioria dos casos); infecção urinária sintomática = tratar. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Prescrever cefuroxima por 7 dias e solicitar ultrassonografia de vias urinárias. O erro é duplo: (1) não há indicação de antibioticoterapia, pois se trata de bacteriúria assintomática; (2) a ultrassonografia não é necessária na investigação de bacteriúria assintomática não complicada — ela é reservada para casos de infecção recorrente, suspeita de obstrução ou alteração anatômica, o que não está presente no caso. A cefuroxima é um antibiótico de amplo espectro, e seu uso desnecessário contribui para resistência bacteriana.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Prescrever macrodantina (nitrofurantoína) por 5 dias para cistite. A nitrofurantoína é uma opção para cistite aguda não complicada, mas aqui não há cistite — não há sintomas urinários. O diagnóstico é bacteriúria assintomática, e o tratamento não é indicado. Além disso, a duração de 5 dias é adequada para cistite, mas o problema não é a duração, é a indicação. A alternativa parte do pressuposto incorreto de que a urocultura positiva por si só exige tratamento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Prescrever um antisséptico urinário e repetir a cultura de urina após cinco dias. O erro está em prescrever qualquer medicação (mesmo um antisséptico urinário, como metenamina) para bacteriúria assintomática — não há benefício comprovado e não é recomendado. Repetir a cultura de urina também não é indicado, pois a bacteriúria assintomática tende a ser autolimitada e a repetição do exame não muda a conduta. A conduta correta é apenas orientar a paciente e não tratar.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Não prescrever antibioticoterapia, pois se trata de bacteriúria assintomática. A alternativa espelha exatamente a recomendação das diretrizes: paciente assintomática, com urocultura positiva, sem indicação de tratamento. A idade, o diabetes e a incontinência urinária não são indicações de tratamento. A conduta é expectante, com orientação sobre sinais de alerta (febre, disúria, dor lombar) e retorno se surgirem sintomas.

Gabarito: letra D