Paciente feminina, 80 anos, escolaridade maior 7 anos, iniciou há 6 meses quadro de repetidas quedas da própria altura, com alteração da marcha que se tornou progressivamente mais lenta, com passos curtos, perda dos reflexos posturais e bloqueio motor. Junto à alteração de marcha, a família relata que a paciente se apresenta apática, com perda de memória, desorientação temporo-espacial evidenciadas pela alteração no Mini Exame do Estado Mental (resultado 18/30 pontos) e queixa de incontinência urinária, tendo que usar fraldas.Os sintomas apresentados por esta paciente indicam o diagnóstico mais provável de
Ademência fronto-temporal.
Bhidrocefalia de pressão normal.
Cdemência por mal de Parkinson.
Ddoença de Alzheimer.
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GabaritoB — hidrocefalia de pressão normal.
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Hidrocefalia de pressão normal: a tríade clássica
Gabarito: letra B. O quadro descrito — tríade de Hakim-Adams (apraxia da marcha, incontinência urinária e demência) em paciente idosa — é a apresentação clássica da hidrocefalia de pressão normal (HPN), uma causa potencialmente reversível de demência. A associação de alteração de marcha com passos curtos, perda dos reflexos posturais, bloqueio motor, apatia, declínio cognitivo e incontinência urinária aponta diretamente para essa entidade, que se caracteriza por alargamento ventricular com pressão de abertura normal na punção lombar.
A hidrocefalia de pressão normal é uma condição clássica da neurologia e neurocirurgia, definida pela tríade de Hakim-Adams: apraxia da marcha, incontinência urinária e demência. É uma das poucas causas potencialmente reversíveis de demência, o que torna seu reconhecimento essencial. A marcha na HPN é tipicamente descrita como de passos curtos, com base alargada, dificuldade de iniciar o movimento (bloqueio motor) e perda dos reflexos posturais — exatamente o que a paciente apresenta. O componente cognitivo costuma ser de padrão subcortical, com apatia, lentificação psicomotora e disfunção executiva, além de comprometimento de memória e desorientação. A incontinência urinária, geralmente do tipo urgência, completa a tríade.
O diagnóstico é clínico, mas pode ser complementado por exames de imagem (TC ou RM mostrando ventrículos aumentados desproporcionalmente à atrofia cortical) e pelo tap test (retirada de 30 a 40 mL de líquido cefalorraquidiano com reavaliação da marcha após 6 horas). O tratamento é cirúrgico, com derivação ventriculoperitoneal, e o benefício é maior quando o paciente tem menos de 80 anos, estágio demencial leve e predomínio da alteração de marcha sobre o comprometimento cognitivo.
A distinção crucial é que, embora outras demências (como a doença de Alzheimer e a demência vascular) possam cursar com alteração de marcha e incontinência, a apresentação simultânea e precoce da tríade completa em um paciente com declínio cognitivo subcortical é o selo da HPN. Na doença de Alzheimer, a marcha costuma estar preservada nas fases iniciais; na demência vascular, a alteração de marcha é comum, mas geralmente associada a sinais focais e a um padrão de disfunção executiva mais proeminente. A demência frontotemporal cursa com alterações de comportamento e linguagem, não com a tríade. E a demência por doença de Parkinson exige que o parkinsonismo (tremor, rigidez, bradicinesia) preceda o declínio cognitivo em pelo menos um ano.
A pegadinha que a banca explora é justamente a sobreposição de sintomas entre as demências. O candidato que memoriza apenas "demência + incontinência" pode cair na demência vascular; o que foca só no declínio cognitivo pode pensar em Alzheimer. Mas a combinação da tríade completa, com a marcha apráxica como sintoma mais precoce e proeminente, é o que fecha o diagnóstico de HPN. Guarde a tríade: é exatamente nela que as alternativas se separam.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A demência frontotemporal (DFT) caracteriza-se por alterações precoces de comportamento social, desinibição ou apatia, e dificuldades de linguagem, com idade média de acometimento na sexta década e sendo incomum após os 75 anos. Não cursa com a tríade de Hakim-Adams: a marcha e a continência urinária não são afetadas precocemente. A paciente tem 80 anos e apresenta alteração de marcha e incontinência, o que afasta a DFT.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A tríade de Hakim-Adams — apraxia da marcha, incontinência urinária e demência — é a apresentação clássica da hidrocefalia de pressão normal. A marcha de passos curtos com bloqueio motor, a perda dos reflexos posturais, o declínio cognitivo subcortical (apatia, lentificação, desorientação) e a incontinência urinária em paciente idosa configuram exatamente esse quadro. É uma causa potencialmente reversível de demência, o que torna o diagnóstico essencial.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A demência por doença de Parkinson ocorre em pacientes com diagnóstico firmado de parkinsonismo há mais de um ano, com tremor, rigidez e bradicinesia precedendo o declínio cognitivo. A paciente não apresenta sinais parkinsonianos clássicos (tremor de repouso, rigidez em roda denteada) — a alteração de marcha é apráxica, não parkinsoniana. Além disso, a incontinência urinária e a tríade completa não são características da demência da doença de Parkinson.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A doença de Alzheimer cursa com declínio progressivo de memória episódica, desorientação e comprometimento de funções corticais (linguagem, praxia, gnose), mas a marcha costuma estar preservada nas fases iniciais. A alteração de marcha com passos curtos, bloqueio motor e perda dos reflexos posturais, associada à incontinência urinária, não faz parte da apresentação típica da DA — esses sintomas apontam para um comprometimento subcortical, como na HPN.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a sobreposição de sintomas entre as demências. O candidato que foca apenas no declínio cognitivo e na incontinência pode pensar em Alzheimer ou demência vascular, mas a tríade completa (marcha apráxica + incontinência + demência) com a marcha como sintoma mais precoce e proeminente é o selo da hidrocefalia de pressão normal. Memorize a tríade de Hakim-Adams e verifique se a alteração de marcha é o sintoma dominante — é isso que separa a HPN das demências neurodegenerativas.