Paciente de 88 anos, portador de doença de Alzheimer, em uso de Rivastigmina, apresenta quadro de redução da atenção e da consciência, de início há aproximadamente 48 horas, com piora da desorientação, linguagem e períodos de agressividade noturna e sonolência diurna. O exame de urina evidencia infecção urinária pela bactéria Escherichia coli. Não houve mudança de medicamentos, nem outros fatores como privação de sono ou mudanças do ambiente.Diante desse quadro, assinale a opção que indica a primeira medida a ser realizada para tratamento da etiologia do delirium.
APrescrição de haloperidol, de uso regular, e metilfenidato, pela manhã.
BPrescrição de quetiapina, se necessário, no caso de agitação.
CInício de Memantina, para tratamento da evolução da doença de Alzheimer.
DCorreção da causa base, com o tratamento da infecção urinária.
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GabaritoD — Correção da causa base, com o tratamento da infecção urinária.
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Delirium no idoso: tratamento da causa base
Gabarito: letra D. Em um paciente idoso com doença de Alzheimer que desenvolve delirium, a primeira medida para tratar a etiologia é corrigir a causa base — no caso, tratar a infecção urinária por Escherichia coli. O delirium é uma síndrome aguda e flutuante, frequentemente precipitada por uma condição clínica subjacente (infecção, distúrbio metabólico, medicação), e o tratamento farmacológico com antipsicóticos é reservado apenas para o controle sintomático da agitação, não para a etiologia. Essa conduta é consenso na literatura geriátrica e psiquiátrica, incluindo o DSM-5 e as diretrizes de manejo do delirium.
O delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda, caracterizada por perturbação da atenção e da consciência, com início abrupto e curso flutuante. No idoso, é uma emergência médica: a causa mais comum é infecciosa (infecção urinária, pneumonia, sepse), mas também pode ser metabólica, tóxica ou por privação sensorial. O diagnóstico é clínico, e o tratamento tem dois pilares: 1) identificar e tratar a causa precipitante e 2) manejar os sintomas comportamentais (agitação, agressividade) com medidas não farmacológicas e, se necessário, antipsicóticos em baixas doses.
A confusão entre delirium e demência é frequente, mas há diferenças-chave: o delirium tem início agudo (horas a dias), curso flutuante e comprometimento predominante da atenção; a demência tem início insidioso, curso progressivo e comprometimento cognitivo global. No caso apresentado, o paciente tem Alzheimer (demência) e desenvolve um quadro agudo de 48 horas com redução da atenção e da consciência — clássico de delirium sobreposto à demência, precipitado pela infecção urinária.
O tratamento farmacológico do delirium é sintomático, não etiológico. Os antipsicóticos (haloperidol, quetiapina, risperidona) são usados apenas para controlar agitação grave que coloque o paciente ou terceiros em risco, e sempre na menor dose possível e pelo menor tempo necessário. O haloperidol é o mais utilizado, com dose inicial de 0,5 a 2 mg, mas não trata a causa. Benzodiazepínicos são reservados para casos específicos, como abstinência alcoólica. A memantina, por sua vez, é um medicamento para a doença de Alzheimer (fases moderada a grave), não para o delirium.
A pegadinha desta questão está em confundir o tratamento da etiologia com o tratamento sintomático. A banca oferece alternativas com antipsicóticos (A e B) e com memantina (C), que são medidas coadjuvantes ou para outras condições, mas a pergunta é clara: "primeira medida a ser realizada para tratamento da etiologia do delirium". A resposta é tratar a infecção urinária, a causa base.
Delirium no idoso
1Características
Início agudo (horas a dias)
Curso flutuante
Perturbação da atenção e consciência
2Causas precipitantes
Infecção (ITU, pneumonia, sepse)
Distúrbio metabólico
Medicação
3Tratamento
Corrigir causa base (etiologia)
Controle sintomático (agitação)
Antipsicóticos em baixa dose
Medidas não farmacológicas
4Diagnóstico diferencial
Delirium × Demência
Delirium: agudo, flutuante, atenção
Demência: insidioso, progressivo, cognição global
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Prescrever haloperidol de uso regular e metilfenidato pela manhã é um erro duplo. O haloperidol é um antipsicótico usado apenas para controle sintomático da agitação no delirium, não para tratar a etiologia, e não deve ser usado de forma regular e preventiva. O metilfenidato é um psicoestimulante, indicado para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) ou narcolepsia, e não tem papel no tratamento do delirium — pelo contrário, pode piorar a agitação e a insônia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A quetiapina, um antipsicótico atípico, pode ser usada se necessário para controlar agitação no delirium, mas isso é tratamento sintomático, não etiológico. A questão pede explicitamente a primeira medida para tratar a etiologia do delirium, que é a correção da causa base (infecção urinária). A quetiapina não trata a infecção e não é a primeira medida.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A memantina é um antagonista do receptor NMDA, indicada para o tratamento da doença de Alzheimer moderada a grave, com o objetivo de melhorar sintomas cognitivos e funcionais. Não tem indicação para o tratamento do delirium agudo, e iniciá-la durante um episódio de delirium seria inadequado, pois o foco deve ser a causa precipitante. Além disso, o paciente já está em uso de rivastigmina, e a associação com memantina não é a conduta de primeira linha para delirium.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A primeira medida para tratar a etiologia do delirium é corrigir a causa base. No caso, o exame de urina evidenciou infecção urinária por Escherichia coli, que é o fator precipitante do delirium. O tratamento deve ser direcionado à infecção, com antibioticoterapia adequada, além de medidas de suporte (hidratação, correção de distúrbios eletrolíticos, reorientação). Essa é a conduta preconizada pelas diretrizes de manejo do delirium no idoso.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre tratar a causa e controlar os sintomas. As alternativas A e B oferecem antipsicóticos, que são usados apenas para agitação grave, e a C oferece memantina, que é para a demência de Alzheimer — nenhuma trata a infecção urinária, que é a etiologia do delirium. O candidato que pensa em "acalmar o paciente" cai nas alternativas com antipsicóticos, mas a pergunta é sobre a primeira medida para tratar a etiologia.
PEGA ESSA DICA!
Em questões de delirium, sempre pergunte: "qual é a causa precipitante?" e "qual é o tratamento da causa?". O tratamento farmacológico com antipsicóticos é sintomático e só deve ser considerado se houver agitação que coloque o paciente em risco. Memorize a tríade: identificar a causa → tratar a causa → manejar sintomas.