Questão de Medicina — Geriatria — FGV 2024

Mieloma múltiplo: hipercalcemia, lesões líticas e pico monoclonal

Gabarito: letra B. O quadro clínico — mulher de 63 anos com fraqueza muscular, dor torácica e lombar, náuseas e vômitos — associado à hipercalcemia, múltiplas lesões líticas (coluna, crânio, arcos costais) e fratura patológica, com pico monoclonal (componente M) na eletroforese de proteínas, é a apresentação clássica do mieloma múltiplo. A tríade "hipercalcemia + lesões líticas + pico monoclonal" é praticamente diagnóstica dessa neoplasia de plasmócitos.

O mieloma múltiplo é uma neoplasia maligna de plasmócitos que se acumulam na medula óssea, produzindo uma imunoglobulina monoclonal (o componente M). Essa proliferação leva a uma cascata de manifestações: as células tumorais ativam os osteoclastos, causando as lesões líticas e a hipercalcemia (por reabsorção óssea); a hipercalcemia, por sua vez, explica os sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos), a fraqueza muscular e as alterações neurológicas. A fraqueza muscular intensa, a dor óssea (lombar e torácica) e as fraturas patológicas são consequências diretas da destruição óssea e do estado hipercalcêmico.

O diagnóstico é firmado pela combinação de achados clínicos, laboratoriais e de imagem. A eletroforese de proteínas séricas demonstra o pico monoclonal (proteína M), que é a marca registrada da doença. A presença de lesões líticas "em saca-bocado" na radiografia, a hipercalcemia e a anemia são os achados mais comuns. A confirmação definitiva é feita pela biópsia de medula óssea, que mostra a infiltração por plasmócitos clonais.

É importante distinguir o mieloma múltiplo de outras condições que cursam com gamopatia monoclonal, como a gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS), que não apresenta lesões ósseas nem hipercalcemia. A presença de lesões líticas e hipercalcemia em um paciente com pico monoclonal é o que define o mieloma múltiplo sintomático.

A banca explora a associação entre fraqueza muscular e doenças neuromusculares (como a miastenia gravis) para confundir o candidato, mas o quadro sistêmico com lesões ósseas e alterações laboratoriais aponta inequivocamente para uma neoplasia hematológica. A chave é reconhecer que a fraqueza aqui é secundária à hipercalcemia e à doença óssea, não a um distúrbio da junção neuromuscular.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A miastenia gravis é uma doença autoimune da junção neuromuscular, caracterizada por fraqueza flutuante, fatigabilidade, ptose palpebral e diplopia. Não causa lesões líticas, hipercalcemia nem pico monoclonal. A fraqueza muscular no mieloma é de origem metabólica (hipercalcemia) e óssea, não neuromuscular.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O mieloma múltiplo é a neoplasia de plasmócitos que classicamente se apresenta com a tríade: hipercalcemia, lesões líticas e pico monoclonal (componente M) na eletroforese de proteínas. A fratura patológica e a dor óssea são complicações frequentes. Todos os achados do enunciado — fraqueza, dor torácica e lombar, náuseas, vômitos, hipercalcemia, lesões líticas e fratura patológica — são compatíveis com o diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A leucemia linfocítica crônica (LLC) é uma neoplasia de linfócitos B maduros, mais comum em idosos, que cursa com linfocitose, linfadenopatia, esplenomegalia e, em fases avançadas, citopenias. Não causa lesões líticas nem hipercalcemia, e a eletroforese de proteínas não mostra pico monoclonal (pode haver hipogamaglobulinemia).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A leucemia mieloide aguda (LMA) é uma neoplasia de precursores mieloides na medula óssea, que se apresenta com citopenias (anemia, neutropenia, trombocitopenia), sangramentos e infecções. Não causa lesões líticas nem hipercalcemia, e não há pico monoclonal na eletroforese.

Gabarito: letra B