Questão de Medicina — Geriatria — FGV 2024

Demência vascular: infarto estratégico e o papel da localização da lesão

Gabarito: letra A. O paciente apresenta dois AVCs isquêmicos de pequeno porte em área de tálamo, bilateralmente, evoluindo com disfunção executiva, apatia, comprometimento da atenção e amnésia — quadro clássico de demência por infarto estratégico, em que uma lesão pequena, mas em região crítica (tálamo), é capaz de gerar um quadro demencial desproporcional ao volume do infarto. A demência vascular é o segundo tipo mais comum de demência, e o infarto estratégico é uma de suas formas, caracterizada pela localização da lesão em áreas que interrompem circuitos cognitivos importantes.

A demência vascular (DV) é uma síndrome demencial causada por doença cerebrovascular, sendo a segunda causa mais comum de demência, atrás apenas da doença de Alzheimer. Diferentemente da DA, que tem início insidioso e comprometimento precoce da memória, a DV costuma ter início mais abrupto, frequentemente associado a AVC, e pode evoluir "em degraus", com pioras relacionadas a novos eventos vasculares. O diagnóstico se baseia na presença de demência associada a evidência clínica ou de neuroimagem de doença vascular, com relação temporal plausível entre os eventos e o declínio cognitivo.

O conceito de infarto estratégico é central para entender esta questão. Trata-se de um infarto de pequeno volume, mas localizado em uma região cerebral que é crítica para funções cognitivas, como o tálamo, o núcleo caudado, o giro angular e o córtex cingulado anterior. Essas áreas fazem parte de circuitos frontossubcorticais que modulam funções executivas, atenção, memória e comportamento. Uma lesão pequena nesses locais pode interromper esses circuitos e causar um quadro demencial desproporcional ao tamanho do infarto. No caso do tálamo, lesões bilaterais podem causar amnésia anterógrada e retrógrada, apatia, disfunção executiva e comprometimento da atenção — exatamente o quadro descrito no enunciado.

A distinção entre as formas de demência vascular é importante para a prática clínica e para a prova. A demência por infartos lacunares múltiplos (état lacunaire) é caracterizada por múltiplos infartos lacunares, geralmente em região subcortical, que se acumulam e causam declínio cognitivo progressivo. A encefalopatia arteriosclerótica subcortical (doença de Binswanger) é uma forma de demência vascular associada a doença difusa da substância branca periventricular, com clínica de demência subcortical, distúrbios de marcha e incontinência. O CADASIL é uma arteriopatia hereditária autossômica dominante, causada por mutação no gene NOTCH3, que leva a infartos subcorticais e leucoencefalopatia, geralmente em pacientes mais jovens, com história familiar e enxaqueca.

A pegadinha desta questão está em diferenciar o infarto estratégico das outras formas de demência vascular. O enunciado descreve dois AVCs de pequeno porte em área de tálamo, bilateralmente — uma localização estratégica. O quadro clínico resultante é desproporcional ao pequeno volume dos infartos, o que é a marca do infarto estratégico. As outras alternativas descrevem padrões diferentes de doença vascular cerebral, que não se encaixam na descrição do caso. A banca explora a confusão entre os subtipos de demência vascular, que compartilham fatores de risco e mecanismos fisiopatológicos, mas têm apresentações clínicas e de neuroimagem distintas.

Guarde a fronteira entre os subtipos de demência vascular: o que define o infarto estratégico é a localização da lesão em área crítica, não o volume ou o número de infartos. É exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A demência por infarto estratégico é caracterizada por um infarto de pequeno volume, mas localizado em uma região cerebral crítica para funções cognitivas, como o tálamo. No caso, os dois AVCs isquêmicos de pequeno porte em área de tálamo, bilateralmente, interrompem circuitos frontossubcorticais importantes, resultando em disfunção executiva, apatia, comprometimento da atenção e amnésia anterógrada e retrógrada — quadro clássico de infarto estratégico. A localização da lesão é o fator determinante, não o tamanho do infarto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A encefalopatia arteriosclerótica subcortical (doença de Binswanger) é caracterizada por doença difusa da substância branca periventricular, associada a hipertensão arterial crônica e doença de pequenos vasos. O quadro clínico típico inclui demência subcortical, distúrbios de marcha, incontinência urinária e embotamento afetivo. No caso descrito, a lesão é focal e bilateral no tálamo, não difusa na substância branca, o que afasta essa hipótese.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A demência por infartos lacunares múltiplos (état lacunaire) é caracterizada por múltiplos infartos lacunares, geralmente em região subcortical, que se acumulam e causam declínio cognitivo progressivo. O enunciado descreve apenas dois AVCs de pequeno porte, ambos em área de tálamo, bilateralmente. Embora o tálamo seja uma região subcortical, o quadro é de infarto estratégico, não de múltiplos infartos lacunares difusos. A presença de apenas dois infartos, ambos em localização estratégica, é o que define o diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy) é uma arteriopatia hereditária autossômica dominante, causada por mutação no gene NOTCH3, que leva a infartos subcorticais e leucoencefalopatia. Geralmente se manifesta em pacientes mais jovens, com história familiar da doença, enxaqueca com aura e AVCs recorrentes. O paciente do caso tem 67 anos, hipertensão, diabetes, alcoolismo e tabagismo — fatores de risco vasculares clássicos, sem história familiar sugestiva de doença hereditária. Portanto, o CADASIL não é a hipótese mais provável.

Gabarito: letra A — demência por infarto estratégico, devido à localização bilateral dos infartos no tálamo, área crítica para funções cognitivas.