Tratamento da insônia crônica em idosos
Gabarito: letra A — apenas o item I está correto. O tratamento não farmacológico (incluindo TCC, relaxamento e higiene do sono) é a primeira escolha e tem eficácia duradoura; as "drogas-Z" (zolpidem, eszopiclona) não são tratamento de escolha para uso prolongado (>3 semanas) em idosos, e a polissonografia não está indicada em todos os casos de insônia, sendo reservada para suspeita de outros distúrbios do sono (como apneia). A base dessa conduta está nas diretrizes de manejo da insônia, que priorizam a terapia cognitivo-comportamental como tratamento inicial.
A insônia crônica é definida pela dificuldade persistente de iniciar, manter ou consolidar o sono, com prejuízo diurno, ocorrendo pelo menos 3 noites por semana por mais de 3 meses. No idoso, o manejo exige cuidado redobrado devido às alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas do envelhecimento — redução do metabolismo hepático, da filtração glomerular e maior sensibilidade a sedativos — o que torna os hipnóticos particularmente arriscados nessa população.
O tratamento não farmacológico é a pedra angular. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) combina terapia cognitiva (reestruturar crenças disfuncionais sobre o sono), intervenções comportamentais (restrição de sono, controle de estímulo) e intervenções educacionais (higiene do sono). Estudos demonstram que a TCC é tão eficaz quanto os fármacos em curto prazo e com benefícios mais duradouros em longo prazo, além de efeitos colaterais mínimos. Por isso, recomenda-se a TCC como tratamento inicial para insônia crônica, podendo ser associada a medicação em casos selecionados.
O tratamento farmacológico, quando necessário, deve ser usado com parcimônia. As "drogas-Z" (zolpidem, zopiclona, eszopiclona) são agonistas do receptor benzodiazepínico, eficazes no curto prazo, mas seu uso prolongado (>3-4 semanas) não é recomendado, especialmente em idosos, devido ao risco de tolerância, dependência, quedas, déficit cognitivo e efeito rebote. A recomendação é usar a menor dose eficaz, pelo menor tempo possível, sempre associado a medidas não farmacológicas. Não são "tratamento de escolha" para insônia crônica — a escolha inicial é sempre a abordagem não farmacológica.
A polissonografia (PSG) é um exame que registra simultaneamente diversos parâmetros fisiológicos durante o sono (EEG, EOG, EMG, fluxo aéreo, oximetria, etc.), sendo útil para diagnosticar outros distúrbios do sono, como apneia obstrutiva, movimentos periódicos dos membros ou narcolepsia. Contudo, não está indicada em todos os casos de insônia — na insônia crônica sem suspeita de comorbidade, o diagnóstico é essencialmente clínico, baseado em anamnese e diário do sono. A PSG é reservada para quando há suspeita de apneia, movimentos periódicos, ou falha terapêutica sem causa identificada.
A pegadinha central desta questão é a inversão da hierarquia terapêutica: a banca apresenta as drogas-Z como "tratamento de escolha" para uso prolongado, quando na verdade são opção de curto prazo, e generaliza a indicação da polissonografia para "todos" os casos, quando ela é seletiva. O item I, ao contrário, reflete fielmente a conduta baseada em evidências. Guarde essa hierarquia: não farmacológico primeiro, farmacológico como adjuvante de curto prazo, e exames complementares apenas com indicação precisa.
Item I — ✅ Correto
O item I está correto. O tratamento não farmacológico da insônia no idoso inclui técnicas de relaxamento, educação sobre higiene do sono e terapia cognitivo-comportamental (TCC), e essas intervenções são eficazes no gerenciamento da insônia por longos períodos. A TCC é considerada o tratamento inicial de escolha para insônia crônica, com eficácia comparável aos fármacos em curto prazo e superior em longo prazo, sem os riscos de dependência e efeitos colaterais dos medicamentos. O texto de apoio confirma: "A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é tão efetiva quanto os fármacos padronizados, demonstrando efeitos semelhantes em curto prazo e com benefícios mais duradouros em longo prazo, além de apresentar efeitos colaterais mínimos. Pela sua efetividade, recomenda-se que a TCC seja utilizada como tratamento inicial para a insônia crônica."
Item II — ❌ Incorreto
O item II está incorreto. As "drogas-Z" (zolpidem, eszopiclona) não são consideradas tratamento de escolha para insônia crônica, especialmente quando a duração do tratamento for maior que três semanas. Na verdade, o uso desses fármacos é recomendado apenas para o curto prazo (geralmente até 4 semanas), pois o uso prolongado associa-se a tolerância, dependência, risco de quedas, comprometimento cognitivo e efeito rebote — riscos amplificados no idoso. A hierarquia correta é: tratamento não farmacológico (TCC, higiene do sono) como primeira escolha; medicação apenas como adjuvante, na menor dose eficaz e pelo menor tempo possível. O erro do item é duplo: chama de "tratamento de escolha" o que é opção secundária e de curto prazo, e ainda sugere uso prolongado (>3 semanas), exatamente o que se deve evitar.
Item III — ❌ Incorreto
O item III está incorreto. Embora a definição de polissonografia esteja correta (exame não-invasivo que registra e analisa simultaneamente diversos parâmetros biológicos durante o sono), a afirmação de que está "indicada em todos os casos de queixa de insônia em idosos" é falsa. A polissonografia é um exame complementar, indicado seletivamente, quando há suspeita de outros distúrbios do sono (apneia obstrutiva, movimentos periódicos dos membros, narcolepsia) ou em casos de falha terapêutica sem causa identificada. Na insônia crônica sem comorbidade suspeita, o diagnóstico é clínico, baseado em anamnese detalhada e diário do sono. A generalização "todos os casos" torna o item incorreto.
Conclusão: Apenas o item I está correto. Portanto, a alternativa correta é a letra A.
Gabarito: letra A