Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2024

Ruptura prematura de membranas ovulares: antibioticoterapia de latência

Gabarito: letra C. Na ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) com 30 semanas, o esquema mais indicado para prolongar a latência é a azitromicina 1g VO + ampicilina 1g IV 6/6h por 48h, seguida de amoxicilina 500mg VO 8/8h por 5 dias — combinação que cobre os principais agentes da corioamnionite subclínica (estreptococos do grupo B, Escherichia coli e Ureaplasma), com segurança para o feto. As demais alternativas apresentam esquemas inadequados para a profilaxia de latência na RPMO.

A ruptura prematura de membranas ovulares é a rotura das membranas corioamnióticas antes do início do trabalho de parto. Quando ocorre antes de 37 semanas, é denominada RPMO pré-termo, e o manejo envolve, entre outras medidas, a antibioticoterapia de latência — que visa prolongar o intervalo entre a ruptura e o parto, reduzindo a morbidade neonatal (sepse, síndrome do desconforto respiratório) e materna (corioamnionite, endometrite).

O racional da antibioticoterapia de latência é combater a ascensão de microrganismos do trato genital inferior, que colonizam o canal cervical e podem causar infecção ascendente. Os agentes mais frequentemente implicados são Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, estreptococos do grupo B, Gardnerella vaginalis e enterobactérias. Por isso, o esquema ideal deve associar um antibiótico de amplo espectro contra gram-positivos e gram-negativos (ampicilina/amoxicilina) a um macrolídeo (azitromicina ou eritromicina), que cobre os micoplasmas e o Ureaplasma.

O esquema clássico, validado por grandes estudos (como o ORACLE I), consiste em ampicilina IV + eritromicina IV por 48 horas, seguido de amoxicilina VO + eritromicina VO por 5 dias. A alternativa C adapta esse esquema substituindo a eritromicina pela azitromicina (macrolídeo de meia-vida longa, dose única de 1g), mantendo a ampicilina IV por 48h e a amoxicilina VO por 5 dias — exatamente o padrão recomendado pelas principais diretrizes de obstetrícia.

A alternativa A mistura clindamicina, gentamicina e ampicilina VO — esquema excessivo e não padronizado para latência, além de usar ampicilina por via oral na fase inicial (quando se preconiza IV). A alternativa B (ceftriaxone + doxiciclina + metronidazol) é um esquema para doença inflamatória pélvica ou infecções sexualmente transmissíveis, e a doxiciclina é contraindicada na gestação por seus efeitos sobre a formação óssea e dental do feto. A alternativa D é flagrantemente incorreta, pois a antibioticoterapia de latência é recomendação formal nas diretrizes de RPMO pré-termo.

A pegadinha central desta questão é o reconhecimento do esquema correto de latência em meio a esquemas de outras indicações (DIP, ISTs) e a associação da doxiciclina à gestação — um erro grave que a banca explora. O candidato deve memorizar o esquema-padrão e saber que a doxiciclina é contraindicada na gravidez.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Este esquema combina clindamicina, gentamicina e ampicilina VO, o que não corresponde ao protocolo de latência na RPMO. Além de usar ampicilina por via oral na fase inicial (quando se preconiza a via intravenosa), a associação de três antibióticos com essa posologia não é padronizada para prolongar a latência. O esquema correto é ampicilina IV + macrolídeo (eritromicina/azitromicina) por 48h, seguido de amoxicilina VO + macrolídeo por 5 dias.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Este esquema (ceftriaxone + doxiciclina + metronidazol) é típico de doença inflamatória pélvica ou de infecções sexualmente transmissíveis, não de profilaxia de latência na RPMO. O erro mais grave é a doxiciclina, que é contraindicada na gestação por causar alterações na formação óssea e hipoplasia do esmalte dentário do feto. Além disso, a ceftriaxona IM e o metronidazol não compõem o esquema de latência preconizado.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Este é o esquema de latência recomendado: azitromicina 1g VO (dose única) + ampicilina 1g IV 6/6h por 48 horas, seguida de amoxicilina 500mg VO 8/8h por cinco dias. A ampicilina IV cobre estreptococos do grupo B e enterobactérias; a azitromicina cobre Ureaplasma e Mycoplasma; a amoxicilina VO completa a cobertura oral. Essa combinação prolonga a latência e reduz a morbidade neonatal, conforme as principais diretrizes de obstetrícia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia de latência não é contraindicada na RPMO pré-termo; pelo contrário, é recomendação formal das diretrizes (ACOG, FIGO, Febrasgo) para gestantes com RPMO antes de 34 semanas, desde que não haja contraindicações como corioamnionite clínica ou trabalho de parto ativo. A conduta de não prescrever antibióticos nesse cenário é inadequada e aumenta o risco de morbidade materna e neonatal.

Gabarito: letra C